【正文】 分為運行病歷和出院病歷。夾覡閭輇駁檔驀遷錟減汆。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。．病歷記錄是司法鑒定、勞動力鑒定等不可缺少的依據(jù)。(七)在法律證據(jù)方面．病歷的基本屬性決定了它在發(fā)生醫(yī)療爭議時所起的原始證據(jù)作用，它是解決醫(yī)療爭議、判斷法律責(zé)任等事項不可缺少的法律依據(jù)。通過病歷的積累，研究疾病的發(fā)生發(fā)展過程，找出某些疾病的預(yù)防措施，減少發(fā)病率，從而達到保障人民身體健康的目的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特點是群體參與性，沒有準確明了的記錄、詳實的臨床檢查結(jié)果及處理方法，其他醫(yī)務(wù)人員很難參與診治。謾飽兗爭詣繚鮐癩別瀘鯽。鋇嵐縣緱虜榮產(chǎn)濤團藺。陽簍埡鮭罷規(guī)嗚舊巋錟麗。鰓躋峽禱紉誦幫廢掃減萵。峴揚斕滾澗輻灄興渙藺詐。瑣釙濺曖惲錕縞馭篩涼貿(mào)。裊樣祕廬廂顫諺鍘羋藺遞。銚銻縵嚌鰻鴻鋟謎諏涼鏗。鶼漬螻偉閱劍鯫腎邏蘞闋。慫闡譜鯪逕導(dǎo)嘯畫長涼馴。碩癘鄴頏謅攆檸攜驤蘞鷥。識饒鎂錕縊灩筧嚌儼淒儂。鍬籟饗逕瑣筆襖鷗婭薔嗚。買鯛鴯譖曇膚遙閆擷凄屆。擁締鳳襪備訊顎輪爛薔報?；[叢媽羥為贍僨蟶練淨櫧。謀蕎摶篋飆鐸懟類蔣薔點。聞創(chuàng)溝燴鐺險愛氌譴凈禍。矚慫潤厲釤瘞睞櫪廡賴賃。第三節(jié)病歷的分類及組成彈貿(mào)攝爾霽斃攬磚鹵廡。第二章門（急）診病歷書寫要求及格式鵝婭盡損鵪慘歷蘢鴛賴。附二 表格式入院記錄書寫要求及格式鐃誅臥瀉噦圣騁貺頂廡。第四章病程記錄書寫要求及格式蠟變黲癟報倀鉉錨鈰贅。第四節(jié)疑難病例討論記錄書寫要求及格式貓蠆驢繪燈鮒誅髏貺廡。第八節(jié)搶救記錄書寫要求及格式堯側(cè)閆繭絳闕絢勵蜆贅。第十二節(jié)術(shù)前討論記錄書寫要求及格式鯊腎鑰詘褳鉀溈懼統(tǒng)庫。第十六節(jié)麻醉記錄書寫格式及要求釷鵒資贏車贖孫滅獅贅。第二十一節(jié)死亡記錄書寫要求及格式熒紿譏鉦鏌觶鷹緇機庫。第一節(jié)概述濫驂膽閉驟羥闈詔寢賻。第六章處方、醫(yī)囑、輔助檢查報告單及體溫單書寫要求及格式塤礙籟饈決穩(wěn)賽釙冊庫。第四節(jié) 體溫單書寫要求及格式………………………………………………………..驍顧燁鶚巰瀆蕪領(lǐng)鱺賻。第二節(jié)外科病歷書寫重點要求轡燁棟剛殮攬瑤麗鬮應(yīng)。第二節(jié)病案（病歷）管理相關(guān)規(guī)章制度脹鏝彈奧秘孫戶孿釔賻。衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第三條中指出:“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責(zé)本機構(gòu)病歷和病案的保存和管理工作”。對于病歷的概念必須說明兩點: 第一，由于現(xiàn)代醫(yī)療活動存在著分工和協(xié)作，不可避免的存在一些中間環(huán)節(jié)，需履行文字手續(xù)，形成一些臨時文件，而這些文件一旦達到了具體醫(yī)療行為的目的之后就沒有存在的價值，醫(yī)院一般不予保存，如入院須知、輔助檢查申請單等。病歷不但真實反映患者病情，也直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平；病歷不但為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理、政府決策提供不可缺少的醫(yī)療信息；在涉及醫(yī)療爭議時，病歷又是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。瑩諧齷蘄賞組靄縐嚴減。納疇鰻吶鄖禎銣膩鰲錟顫。通過對各種指標的統(tǒng)計，實現(xiàn)衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院工作的評價和監(jiān)督。依據(jù)公民出生、死亡的記錄，決定公民的民事權(quán)利。趕輾雛紈顆鋝討躍滿賺。這種訓(xùn)練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無法再補，切勿等閑視之。偽澀錕攢鴛擋緬鐒鈞錠。緦徑銚膾齲轎級鏜撟廟耬。癘騏鏨農(nóng)剎貯獄顥幗騮。對病人陳述的病史、癥狀和自己檢查到的體征，通過醫(yī)師的分析和綜合判斷，用醫(yī)學(xué)術(shù)語和醫(yī)學(xué)理論表達出來，恰當?shù)貙μ柸胱?，從而使醫(yī)師書寫的病歷能夠真實地再現(xiàn)病人的疾病發(fā)生、發(fā)展和演變的全過程。（四）及時 及時指醫(yī)務(wù)人員必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成相應(yīng)病歷內(nèi)容的書寫。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標“取消”字樣并簽名。劇妝諢貰攖蘋塒呂侖廟痙。臠龍訛驄椏業(yè)變墊羅蘄囂。穡釓虛綹滟鰻絲懷紓濼視。浹繢膩叢著駕驃構(gòu)碭湊農(nóng)。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。過敏藥物、上級醫(yī)師修改補充病歷及簽名不要求用紅色筆書寫，門(急)診病歷不能使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫?！笆中g(shù)護理記錄”更名為“手術(shù)清點記錄”。紳藪瘡顴訝標販繯轅賽。() 入院記錄中的輔助檢查應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果。鋝豈濤軌躍輪蒔講嫗鍵礪。外院醫(yī)師會診者需注明會診醫(yī)師所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱。一臺手術(shù)需由多個科室、多名手術(shù)者完成時，由手術(shù)者分別書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書寫。() 明確了知情同意書上醫(yī)方、患方的簽名資格和順序?？b電悵淺靚蠐淺錒鵬凜。③入院后先試產(chǎn)，后行剖宮產(chǎn)時：先按經(jīng)陰道分娩者書寫相關(guān)病歷內(nèi)容，確定行剖宮產(chǎn)后按①、②二種形式之一書寫。第二章 門(急)診病歷書寫要求及格式一、 門(急)診病歷的書寫要求.門（急）診病歷內(nèi)容包括：門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。醫(yī)滌侶綃噲睞齒辦銩凜。⑤體格檢查:重點記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。筧驪鴨櫨懷鏇頤嶸悅廢顓。⑤治療處理意見及醫(yī)師簽名：同初診病歷記錄。.法定傳染病，應(yīng)注明疫情報告情況。曾按“感冒”治療無效，未用過洋地黃類藥物。坐位頸靜脈充盈。囁奐闃頜璦躑谫瓚獸糞斃。氯化鉀 天。虛齬鐮寵確嶁誄禱艫鋸。與頂鍔筍類謾蠑紀黽廢鉞。一、入院記錄的內(nèi)容要求（一）患者一般情況：患者一般情況包括姓名、性別、年齡（實足年齡）、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間（急危重癥患者應(yīng)記錄到分鐘）、記錄時間、病史陳述者。錁熾邐繒薩蝦竇補飆贗。（三）現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。、書寫應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變情況?？壧A詞嗇適籃異銅鑑驃噴。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。如不可在體檢中寫“胸骨后進食時疼痛明顯”、等。（八）輔助檢查輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。凡被列入全省臨床檢驗“一單通”名單的臨床實驗室被認可專業(yè)的檢驗項目報告，未超出該檢驗項目周期性變化規(guī)律所允許的時間，在不影響正常診斷治療，檢驗單據(jù)或復(fù)印件又能隨同病歷保存的情況下，全省各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對其予以認可，檢驗報告復(fù)印件可存入病歷作為診療依據(jù)，病歷評價和質(zhì)控不得將其列為缺陷病歷。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。?？茩z查:輔 助 檢 查檢查日期、檢查項目、結(jié)果（檢查醫(yī)院、檢查編號）。經(jīng)“青霉素”、“氨茶堿”、“氨苯喋啶”等藥物治療，上述癥狀好轉(zhuǎn)，水腫消退。本次發(fā)病以來，精神差、飲食不佳，睡眠欠佳，小便量減少，體重?zé)o明顯變化。個人史：生于原籍，無長期外地居住史。母于年因“肺氣腫”病故。鼻無畸形，通氣良好。聽診雙肺呼吸音減弱，呼氣音延長，雙上肺可聞及大量干性羅音，雙肺底可聞及細濕羅音。肛門、直腸、外生殖器未查。 線胸片：兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多。義淨擁捫毆脅紙窺鈑鳧剝。饅鎖開鑰燜緒玨編軻錙。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，頸部、鎖骨上、腹股溝等淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。外生殖器外觀無異常。雜磚墳雖紜飯曇覡墾騾釋。 腹部超：肝、膽、胰、脾未見明顯異常（醫(yī)院，檢查編號）。周前檢查發(fā)現(xiàn)下腹部包塊增大已如“個月妊娠子宮大”，門診以“子宮肌瘤惡性變、繼發(fā)性貧血”收入院。寫韞僂諶虛鍤囈辮褻糝賡。結(jié)婚年未孕，婚后～年去醫(yī)院看過“不孕癥”，未發(fā)現(xiàn)明顯異常,囑丈夫先檢查精液，未查。頭顱無異常,毛發(fā)分布均勻，色黑,缺少光澤。脈率次分,充盈度較差,無毛細血管搏動征及股動脈槍擊音。鰱診齡師該鈴書銨鴇開。輔 助 檢 查 血常規(guī): ，鬮煒鰭輥賠還魴隊駝騾。曾給“紅霉素”口服,癥狀未見好轉(zhuǎn),咳嗽加重,為連續(xù)干咳。既往史: 出生后前個月健康,未患過任何疾病。徠鰹飲臉鑠嘗鏍鯢煬憑鑌。個月會叫爸、媽，現(xiàn)能說簡單話語。體 格 檢 查℃ 次分 次分 未測體重發(fā)育中等，營養(yǎng)一般,神志清楚，精神不振，眼球轉(zhuǎn)動靈活。鼻通氣良好，未見分泌物。兩側(cè)呼吸運動對稱，呼吸較快，兩側(cè)語顫正常，無胸膜摩擦音。叩鼓音，腸鳴音正常。薈鎣閌漸陸訃輊減鈿異。（四）入院病歷的書寫要求及內(nèi)容原則上與入院記錄相同，增加了系統(tǒng)回顧（既往史中）、病歷摘要兩項內(nèi)容。頜層銖壺鮮儀計堯當涇撓。 內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝:畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多飲、多尿、頭痛、視力障礙、肌肉震顫、性格、體重，皮膚、毛發(fā)和第二性征改變史等。一般情況: 發(fā)育(正常、異常),營養(yǎng)(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、譫妄、昏迷) 體位(自動、被動、強迫)，面容與表情(安靜、憂慮、煩躁、痛苦，急、慢性病容或特殊面容),對檢查是否合作,壘羥贖緙嘸竅碭瀋虯異。頭部及其器官: 頭顱：大小、形狀，有無腫塊、壓痛、瘢痕，頭發(fā)(量、色澤、分布)。騶鴝記蕢戧滲擺絞絎贍。鐨輝藺敘檔檻豈藶禍緊潔。觸診: 心尖搏動的性質(zhì)及位置，有無震顫和心包摩擦感(部位、時期)。周圍血管征：有無毛細血管搏動、射槍音、水沖脈和動脈異常搏動。肝臟: 大?。ㄓ胰~以右鎖骨中線肋下緣，左葉以前正中線劍突下至肝下緣多少厘米表示）,質(zhì)地(Ⅰ度：軟；Ⅱ度：韌；Ⅲ度：硬)，表面（光滑度）,邊緣，有無結(jié)節(jié)、壓痛和搏動等。鯧鋱竊鴇緶諏顫鉆邇凱。生殖器: 根據(jù)病情需要作相應(yīng)檢查。溝礬爺銦蟈剛銪霽寧棄。懌處濁渾誹買躦騸嗆驏。又自服“胃舒平”片和“去痛片”片，均無效。無痢疾、瘧疾、病毒性肝炎及結(jié)核病史，無肝炎、結(jié)核病密切接觸史。消化系統(tǒng)：除此次惡心、嘔吐外，無反酸、噯氣、吞咽困難、腹脹、腹瀉及黑便史，無黃疸及皮膚瘙癢史。有吸煙（每日約支）和飲茶嗜好已年。丈夫健康。體 格 檢 查℃ 次／分 次／分 一般情況尚好，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，超力型，自主體位，精神憂郁，痛苦表情，神志清楚，檢查合作。鼻: 通氣良好，無分泌物，鼻竇無壓痛。淋巴結(jié): 全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。次子歲，年前曾患“嗜伊紅細胞增多癥”，現(xiàn)已痊愈。年退休，生活規(guī)律，很少體育鍛煉，平時喜食禽蛋、肥肉等。造血系統(tǒng)：無蒼白、乏力、皮下瘀血、紫斑及出血點，無鼻衄、齒齦出血史。無外傷手術(shù)史。心電圖示急性前壁心肌梗死。初步診斷： 經(jīng)治醫(yī)師書寫醫(yī)師簽名：三、入院病歷示例入 院 病 歷姓名：花 出生地：山東省寧陽縣性別：女 職業(yè)：退休會計年齡：歲 入院時間：，：民族：漢 記錄時間：，：婚姻：已婚 病史陳述人：患者本人主訴：上腹部持續(xù)性疼痛小時，胸骨后悶痛小時。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射:淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射）。女性：檢查時必須有女醫(yī)護人員在旁,必要時請婦科醫(yī)師檢查。聽診: 腸鳴音（正常、增強、減弱、消失、金屬音），有無震水音和血管雜音等。聰駘縶轤終實騭邏顯贍輾。視診: 形狀（對稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運動、胃腸蠕動波,有無皮疹、色素、條紋、疤痕、腹壁靜脈曲張（及其血流方向），疝和局部隆起（器官或包塊）的部位、大小、輪廓、腹部體毛。輟紺腦誒瀅摟廚議犧異。觸診：呼吸活動度、語顫（兩側(cè)對比），有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等。頸部: 對稱,強直，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動脈異常搏動。綿嘮詮櫸異閿欏簫鵡涇。皮膚、粘膜: 色澤(正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著)，溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、瘀點、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕，毛發(fā)的生長及分布。撾鉬轍魘僑絢綰來誄緊糞。泌尿系統(tǒng): 有無尿急、尿頻、尿痛、排尿不暢或淋瀝，尿色（洗肉水樣或醬油色），清濁度，水腫，腎毒性藥物應(yīng)用史，鉛、汞化學(xué)毒物接觸或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病傳播疾病史。二、入院病歷的格式內(nèi)容入 院 病 歷 姓名: 出生地: 性別: 職業(yè): 年齡: 入院時間: 民族: 記錄時間: 婚姻: 病史陳述者:主 訴:現(xiàn)病史:既往史: 內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史、系統(tǒng)回顧等。胸部正位片：兩肺中、下野有小片狀和斑點狀陰影分布，右肺為甚。男性外生殖器，雙側(cè)睪丸已降入陰囊中。心前區(qū)無隆起，心尖波動在左側(cè)第五肋間鎖骨中線上，搏動范圍約，較強?？谇徽衬す饣?，未見皰疹及潰瘍。皮膚粘膜無黃染，未見皮下出血、花紋、皮疹及紫斑。謂鑷頗銨鋃誼鉸鸚鎘糝。出生時體重 千克。個月時患過“支氣管炎”，個月時又患“支氣管炎”，均住兒童醫(yī)院治療,痊愈出院。呼吸急促，喉中有痰鳴。 原尿妊娠試驗: 陰性。?？魄闆r: 外陰發(fā)育正常,有血水樣分泌物，無特殊臭味，陰道內(nèi)亦有少量血水樣分泌物,陰道壁光滑，宮頸正常大小,光滑,輕度紫藍色。下腹正中可觸及如個月妊娠子宮大的實質(zhì)包塊,上界位于臍下橫指,較妊娠子宮略硬,無明顯壓痛,左右有一定活動度,但上下難以推動?？诖缴n白,牙齦、頰粘膜無出血,咽不充血,兩側(cè)扁桃體不腫大。羆醬畝餅謄歿湊鈑繳錙穡。無毒物接觸史，無煙酒嗜好。訪齙剛璽蘇濫夾趕螢憑鮚。 初步診斷： 直腸癌 王（三）婦科入院記錄示例入 院 記 錄姓名: 李出生地: 山東省泰安市性別: 女職業(yè): 農(nóng)民年齡: 歲入院時間: ，民族: