【正文】 平喘藥，效果尚可。年前開始，咳嗽及咯白色泡沫痰終年不停，心慌、氣急逐漸加重，且無明顯季節(jié)性。有時(shí)伴有發(fā)熱，多在℃左右，不伴有盜汗，每日痰量～，急性加重時(shí)痰量可增至左右，呈黃色膿性痰，并出現(xiàn)雙下肢水腫，日常生活明顯受限。曾在本市醫(yī)院住院次，均診斷為“慢性支氣管炎”、“肺氣腫”、“肺心病”。經(jīng)“青霉素”、“氨茶堿”、“氨苯喋啶”等藥物治療，上述癥狀好轉(zhuǎn)，水腫消退。但出院后，日常生活不能完全自理。半月前受涼后，上述癥狀再次加重，咯黃色膿性痰，不易咯出，并出現(xiàn)呼吸困難，口唇發(fā)紺，食欲差伴有輕度惡心，無嘔吐、腹瀉，尿量減少。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)“青霉素”、“消咳喘”等藥治療（具體劑量不詳），病情未見好轉(zhuǎn)，遂來我院就診，門診檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞,中性。線胸片：兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多。右肺下動(dòng)脈干橫徑，心影大小正常。影像學(xué)診斷：慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性肺源性心臟病表現(xiàn)。門診以“慢性阻塞性肺病急性發(fā)作”、“肺心病”收入院。本次發(fā)病以來，精神差、飲食不佳，睡眠欠佳，小便量減少，體重?zé)o明顯變化。漬閫熾訣團(tuán)諳賡戰(zhàn)餛錳。漬閫熾訣團(tuán)諳賡戰(zhàn)餛錳貨。既往史：平素身體較差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腦”、“流腮”等傳染病。否認(rèn)高血壓、冠心病和糖尿病史，無重大外傷及手術(shù)史，無輸血史，無食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。鐸輜澠頂嫻塊謂斕痹廩。鐸輜澠頂嫻塊謂斕痹廩矯。個(gè)人史：生于原籍，無長(zhǎng)期外地居住史。吸煙年，每天支左右；年已戒煙。無飲酒嗜好。車間工人，無工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史。搶觀淚婭師謳論櫚陣蘚。搶觀淚婭師謳論櫚陣蘚塹?；橛罚簹q結(jié)婚，育有子女，家人均身體健康。家族史：父于年病故，死因不明。母于年因“肺氣腫”病故。否認(rèn)家族中有傳染病及遺傳傾向的疾病。賊組櫻種愨單蝕渾潷騾。賊組櫻種愨單蝕渾潷騾雛。體 格 檢 查℃ 次分 次分 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神煩躁，取半臥位，呼吸困難，查體欠合作。全身皮膚粘膜未見黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形。眼瞼無水腫，球結(jié)膜輕度水腫，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。鼻無畸形，通氣良好。外耳道無膿性分泌物?？诖桨l(fā)紺，伸舌居中，扁桃體無腫大，咽部充血。頸部活動(dòng)自如，無頸靜脈怒張，氣管居中。桶狀胸，肋間隙增寬，吸氣時(shí)呈“三凹征”。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)則。觸診未觸及胸膜摩擦感及握雪感，語音震顫對(duì)稱。叩診呈過清音。聽診雙肺呼吸音減弱，呼氣音延長(zhǎng)，雙上肺可聞及大量干性羅音，雙肺底可聞及細(xì)濕羅音。心前區(qū)無隆起，劍突下可見心尖搏動(dòng)，范圍較彌散。未觸及細(xì)震顫。心界叩不出，心率次分，律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛。肝肋緣下，劍突下，質(zhì)韌，邊緣鈍，輕度觸痛；脾未觸及。移動(dòng)性濁音（一）。腸鳴音正常。肛門、直腸、外生殖器未查。脊柱、四肢無畸形，運(yùn)動(dòng)無障礙，關(guān)節(jié)無紅腫，無杵狀指、趾，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下呈凹陷性水腫。腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征未引出。圓漣檸賡搗蕷艫燁錘澤。圓漣檸賡搗蕷艫燁錘澤謳。輔 助 檢 查 血常規(guī)：白細(xì)胞,中性,紅細(xì)胞，血紅蛋白，血小板。蟄彎擼鯁棖佇緡癟槧贊。蟄彎擼鯁棖佇緡癟槧贊瀅。 線胸片：兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多。右肺下動(dòng)脈干橫徑，心影大小正常。 初步診斷: 慢性阻塞性肺病急性發(fā)作慢性肺源性心臟病心功能失代償期 李（二）外科入院記錄示例入 院 記 錄姓名： 王 出生地：省市性別： 女 職業(yè)： 工人年齡： 歲 入院時(shí)間：， : 民族： 漢族 記錄時(shí)間：， : 婚姻： 已婚 病史陳述者：患者本人主訴：大便習(xí)慣改變半年，大便帶血月。現(xiàn)病史：患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，次日，以軟便和稀便交替出現(xiàn)，排便不盡感，未診治；后患者大便出現(xiàn)變扁變細(xì)，便前肛門有下墜感；近月來出現(xiàn)大便帶血，為鮮血，附著于大便表面，并伴有少量黏液。無惡心、嘔吐、泛酸、噯氣；無腹痛、腹脹；無頭暈、乏力、心慌；無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿等癥狀。入我院就診，行腸鏡并病理檢查示：“直腸腺癌”， 今為進(jìn)一步診治以“直腸癌”收入院。患者自發(fā)病以來神志清，精神可，飲食、睡眠可，小便正常，體重減輕約。義淨(jìng)擁捫毆脅紙窺鈑鳧。義淨(jìng)擁捫毆脅紙窺鈑鳧剝。既往史：無乙肝、結(jié)核等傳染病史及其密切接觸史。無高血壓、糖尿病及冠心病病史。無手術(shù)外傷史。無藥物、食物過敏史及輸血史，預(yù)防接種史不詳。綏驊懸縉澀鷂禍紳撻糧。綏驊懸縉澀鷂禍紳撻糧錛。個(gè)人史：生于原籍，無外地久居史，無疫區(qū)長(zhǎng)期居住史，生活規(guī)律，無煙酒嗜好，無毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，無冶游史，無重大精神創(chuàng)傷史。饅鎖開鑰燜緒玨編軻錙。饅鎖開鑰燜緒玨編軻錙薈。月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)規(guī)律， ，量中等，無痛經(jīng)。歲結(jié)婚，育有子，配偶及孩子均體健。 獄質(zhì)嶇僅痺鮚潰脫幀開。獄質(zhì)嶇僅痺鮚潰脫幀開樣。家族史：父母健在，無兄弟姐妹，家族中無類似病史及遺傳病史。體 格 檢 查 ℃ 次分 次分 中年女性，神志清楚，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn)，頸部、鎖骨上、腹股溝等淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫、充血及蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻未見畸形，口唇無紫紺，扁桃體無腫大及化膿。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，無頸靜脈怒張。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸動(dòng)度均等，雙肺未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心界不大，心率次分，律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部見?？魄闆r。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)正常。外生殖器外觀無異常。腹壁反射、膝腱反射正常存在，巴氏征、腦膜刺激征陰性。鍥莧娛殫穢籩殤蕢謬蘚。鍥莧娛殫穢籩殤蕢謬蘚龍。?？魄闆r：腹部平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，腹部無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，征陰性,腹部未觸及明顯包塊。腹部叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，震水音陰性，腸鳴音－次分，未聞及血管雜音。膝胸臥位直腸指診：肛周皮膚色澤正常，無膿血黏液等，未見肛裂及痔核，進(jìn)指后括約肌緊張度正常，無觸痛，進(jìn)指約于直腸－點(diǎn)位置可觸及質(zhì)硬腫塊，表面凹凸不平，活動(dòng)度差，腫塊上緣觸診不清，退指后指套有少許鮮血。雜磚墳雖紜飯曇覡墾騾。雜磚墳雖紜飯曇覡墾騾釋。輔 助 檢 查 血：： ，：(醫(yī)院，檢查編號(hào))。軾梔嗶鑊繃瘍懔諍訝澤。軾梔嗶鑊繃瘍懔諍訝澤緇。 大便常規(guī)： 黃色軟便，潛血：＋＋＋（醫(yī)院，檢查編號(hào)）。 腫瘤標(biāo)志物：：；－：（醫(yī)院，檢查編號(hào)）。尋頭厭嗆羈陰帥讕匭贊。尋頭厭嗆羈陰帥讕匭贊憤。 腹部超：肝、膽、胰、脾未見明顯異常（醫(yī)院，檢查編號(hào)）。 纖維結(jié)腸鏡：進(jìn)鏡達(dá)回盲部，回盲瓣及闌尾開口未見異常，退鏡，距肛門直腸見一腫物，占據(jù)管腔，表面糜爛，潰瘍形成，取，質(zhì)脆，余結(jié)腸粘膜光滑，血管紋理清晰（醫(yī)院，檢查編號(hào)） 病理： （直腸）腺癌（醫(yī)院，檢查編號(hào)）。 初步診斷： 直腸癌 王（三）婦科入院記錄示例入 院 記 錄姓名: 李出生地: 山東省泰安市性別: 女職業(yè): 農(nóng)民年齡: 歲入院時(shí)間: ，民族: 漢族記錄時(shí)間: ，婚姻: 已婚病史陳述者: 患者本人主訴: 下腹部包塊年，迅速長(zhǎng)大個(gè)月?，F(xiàn)病史: 患者年前月經(jīng)量逐漸增多,偶有血塊,伴下腹部脹痛,無意中摸到下腹正中有雞蛋大的包塊，質(zhì)硬，不活動(dòng)，無壓痛?！珎€(gè)月后，經(jīng)血量明顯增多，頭～天經(jīng)常有來不及換紙而透濕衣褲的情況,經(jīng)期漸延長(zhǎng)為～天,但月經(jīng)周期未變。年前曾去泰安市醫(yī)院檢查,發(fā)現(xiàn)有拳頭大的“子宮肌瘤”，建議手術(shù)治療，因結(jié)婚年未育故不同意。近個(gè)月發(fā)現(xiàn)包塊迅速長(zhǎng)大,陰道不規(guī)則流血或水,下腹部隱痛。全身乏力,經(jīng)常頭暈。周前檢查發(fā)現(xiàn)下腹部包塊增大已如“個(gè)月妊娠子宮大”，門診以“子宮肌瘤惡性變、繼發(fā)性貧血”收入院。訪齙剛璽蘇濫夾趕螢憑。訪齙剛璽蘇濫夾趕螢憑鮚。既往史：平素身體狀況良好,無出血性疾病及貧血史。歲時(shí)患過“麻疹”，歲時(shí)出過“水痘”。預(yù)防接種史不詳。無外傷手術(shù)史，無輸血史及藥物過敏史。寫韞僂諶虛鍤囈辮褻糝。寫韞僂諶虛鍤囈辮褻糝賡。個(gè)人史: 生于本地，無外地長(zhǎng)期居住史。無毒物接觸史，無煙酒嗜好?；橐黾彝リP(guān)系和睦。無冶游史。月經(jīng)婚育史：月經(jīng) ，中等量，無血塊，經(jīng)期頭兩天有輕度下腹部墜脹痛。白帶較多，無臭味，外陰不癢。歲結(jié)婚，丈夫健康，性生活正常。結(jié)婚年未孕，婚后～年去醫(yī)院看過“不孕癥”，未發(fā)現(xiàn)明顯異常,囑丈夫先檢查精液，未查。羆醬畝餅謄歿湊鈑繳錙。羆醬畝餅謄歿湊鈑繳錙穡。家族史：父母健在。近親中未發(fā)現(xiàn)遺傳病。體 格 檢 查 ℃ 次分 次分 一般情況尚可,發(fā)育正常,貧血貌,較瘦，自主體位,神志清晰,查體合作。皮膚粘膜無黃染、出血及皮疹。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無異常,毛發(fā)分布均勻，色黑,缺少光澤。結(jié)膜蒼白,鞏膜無黃染?？诖缴n白,牙齦、頰粘膜無出血,咽不充血,兩側(cè)扁桃體不腫大。頸部柔軟,無頸靜脈怒張,氣管居中,甲狀腺不腫大。胸部對(duì)稱,乳房發(fā)育正常,雙側(cè)乳房未觸及包塊。兩肺呼吸音清晰,無羅音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動(dòng)在左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi),無震顫及心包摩擦感,心濁音界正常。心率次分,律整,二尖瓣及肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聽到吹風(fēng)樣收縮期雜音,不傳導(dǎo), 。脈率次分,充盈度較差,無毛細(xì)血管搏動(dòng)征及股動(dòng)脈槍擊音。腹部無妊娠紋及色素沉著,腹軟,無壓痛及反跳痛,肝、脾未觸及。下腹正中可觸及如個(gè)月妊娠子宮大的實(shí)質(zhì)包塊,上界位于臍下橫指,較妊娠子宮略硬,無明顯壓痛,左右有一定活動(dòng)度,但上下難以推動(dòng)。無移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常,未聽到胎心音。直腸肛門無異常。脊柱、四肢無異常。腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性。鰱診齡師該鈴書銨鴇開。鰱診齡師該鈴書銨鴇開孫。?？魄闆r: 外陰發(fā)育正常,有血水樣分泌物，無特殊臭味，陰道內(nèi)亦有少量血水樣分泌物,陰道壁光滑，宮頸正常大小,光滑,輕度紫藍(lán)色。雙合診子宮如個(gè)月妊娠子宮大，上界達(dá)臍下橫指處,稍不規(guī)則,較妊娠子宮硬,無胎頭浮動(dòng)感，左右有一定活動(dòng)度,無壓痛。三合診直腸、盆腔較空虛,與下腹部、盆腔包塊之間有一相當(dāng)?shù)拈g隙。附件區(qū)未捫及異常。磚緙鵝綱謾擻鴻鑌紙?zhí)\。磚緙鵝綱謾擻鴻鑌紙?zhí)\頦。輔 助 檢 查 血常規(guī): ，，鬮煒鰭輥賠還魴隊(duì)駝騾。鬮煒鰭輥賠還魴隊(duì)駝騾詭。 原尿妊娠試驗(yàn): 陰性。 超: 下腹部探及的實(shí)質(zhì)性包塊,與子宮頸連為一體,附件區(qū)未發(fā)現(xiàn)異常。畢懍鲅鵑較惻飾顳矯涇。畢懍鲅鵑較惻飾顳矯涇煥。 ?.繼發(fā)性貧血（中度）.原發(fā)性不孕癥張（四）兒科入院記錄示例入 院 記 錄姓名: 王出生地: 山東省濟(jì)南市性別: 男入院時(shí)間: ，：年齡: 歲記錄時(shí)間: ，：民族: 漢族病史陳述者: 患兒父母家長(zhǎng)姓名：王聯(lián)系方式: 電話 主訴: 咳嗽天，發(fā)熱，氣喘天?，F(xiàn)病史: 患兒于入院前天，夜間睡眠受涼，晨起流清水樣鼻涕，輕微咳嗽，不愿進(jìn)食。曾給“紅霉素”口服,癥狀未見好轉(zhuǎn),咳嗽加重,為連續(xù)干咳。來院前天，患兒出現(xiàn)發(fā)熱伴氣喘，體溫～℃，有時(shí)高達(dá)℃。呼吸急促，喉中有痰鳴。無異物吸人及突然嗆咳史，無嘔吐及腹瀉。在社區(qū)醫(yī)院肌注“青霉素”及服退熱片，癥狀仍不減輕，氣喘加重，口唇青紫，故轉(zhuǎn)來我院診治?；純喊l(fā)病以來，食欲明顯減退，精神差，睡眠尚可，大小便正常。釓歷駕無醬賠雋驍韉贈(zèng)。釓歷駕無醬賠雋驍韉贈(zèng)三。既往史: 出生后前個(gè)月健康,未患過任何疾病。個(gè)月后經(jīng)常受涼后發(fā)熱咳嗽。個(gè)月時(shí)患過“支氣管炎”，個(gè)月時(shí)又患“支氣管炎”，均住兒童醫(yī)院治療,痊愈出院。未患過麻疹、百日咳、猩紅熱、肝炎等傳染病,無傳染病接觸史。出生后即接種乙肝疫苗，服過脊髓灰質(zhì)炎糖丸，個(gè)月時(shí)注射過麻疹疫苗，其他預(yù)防接種史不詳。無外傷及手術(shù)史。無輸血及藥物過敏史。徠鰹飲臉鑠嘗鏍鯢煬憑。徠鰹飲臉鑠嘗鏍鯢煬憑鑌。個(gè)人史: 患兒為第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)，新法接生，出生時(shí)哭聲響亮，無青紫，未發(fā)生窒息。出生時(shí)體重 千克。生后第天出現(xiàn)黃疸，天后消退。新生兒期健康。母乳喂養(yǎng)，個(gè)月添加牛奶，歲斷母乳喂普通飯，每天個(gè)雞蛋，吃菜很少。未服用過魚肝油、鈣片及維生索膠丸。患兒個(gè)月會(huì)翻身，個(gè)月出牙，個(gè)月會(huì)坐，個(gè)月會(huì)爬，個(gè)月會(huì)站，歲個(gè)月能獨(dú)立行走。個(gè)月會(huì)叫爸、媽，現(xiàn)能說簡(jiǎn)單話語。歲時(shí)前囟閉合。謂鑷頗銨鋃誼鉸鸚鎘糝。謂鑷頗銨鋃誼鉸鸚鎘糝蘞。家族史: 父母健康，非近親婚配。無遺傳病史。其母孕期健康?；純壕幼l件及經(jīng)濟(jì)條件一般。體 格 檢 查℃ 次分 次分 未測(cè)體重發(fā)育中等，營(yíng)養(yǎng)一般,神志清楚，精神不振，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)靈活。急性病容，面部潮紅，呼吸急促，鼻翼輕度扇動(dòng)，口周無發(fā)紺。皮膚粘膜無黃染，未見皮下出血、花紋、皮疹及紫斑。皮膚彈性好，皮下脂肪。雙側(cè)頜下可觸及個(gè)花生米大小的淋巴結(jié)，活動(dòng)度大，質(zhì)地軟，無觸痛。腋下及腹股溝等淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱大小正常，方顱，頭發(fā)干黃，較稀疏，可見枕后禿發(fā)，前囟已閉合。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔正常大小、等大等圓，對(duì)光反射存在。鼻通氣良好，未見分泌物。雙側(cè)耳廓無畸形,外耳道未見異常及分泌物，聽力正常?？谇徽衬す饣?，未見皰疹及潰瘍。出牙顆,無齲牙。咽部充血，扁桃體Ⅰ176。腫大，無分泌物和偽膜，無聲音嘶啞，懸雍垂居中。頸部對(duì)稱，軟，無頸靜脈怒張。胸廓對(duì)稱，無畸形，可見串珠肋、郝氏溝，胸骨略隆起，無三凹征。兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，呼吸較快，兩側(cè)語顫正常，無胸膜摩擦音。兩肺叩診音稍濁，均聞及散在的中小濕羅音，以肺底部為甚。心前區(qū)無隆起，心尖波動(dòng)在左側(cè)第五肋間鎖骨中線上，搏動(dòng)范圍約，較強(qiáng)。心前區(qū)無震顫，心率次分，心音有力，律整，心尖部可聞及柔和的收縮期雜音，不傳導(dǎo)，未聽到心包摩擦音。腹稍膨隆，兩側(cè)對(duì)稱，未見胃腸蠕動(dòng)波，臍部無