病歷書寫規(guī)范(已改無錯字)
2022-08-29 17:01:51 本頁面
【正文】 交班前完成，接班記錄在接班后 24小時內(nèi)完成。 （六）轉(zhuǎn)科記錄包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前完成（緊急情況除外），轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)入后 24小時內(nèi)完成。 （七）階段小結(jié)指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月 所作病情及診療情況總結(jié)。 交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)均由醫(yī)師 書寫。 （八）搶救記錄是患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容為病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。時間具體到分鐘。 （九）會診記錄，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫。 （十）術(shù)前小結(jié)是患者手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項。 （十一）術(shù)前討論記錄指患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及應(yīng)對措施所作的討論。 術(shù)前內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、 可能出現(xiàn)的意外及防范措施 、參加討論者的姓名、 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 、討論日期、記錄者的簽名等。 （十二）麻醉記錄是麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。應(yīng)另頁書寫。 （十三）手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，由手術(shù)者在術(shù)后 24小時內(nèi)完成 。 特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 （十四） 手術(shù)護理記錄 另頁書寫，由巡回護士對術(shù)中護理情況及所用器械、敷料在手術(shù)結(jié)束后即時完成。內(nèi)容為患者姓名、住院號、日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護理情況、清點核對情況、 巡回及器械護士簽名 等。 （十五） 術(shù)后首次病程記錄 是參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后 即時 完成的病程記錄。內(nèi)容包括：手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。 ? 手術(shù)同意書是手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中和術(shù)后肯出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 ? 特殊檢查、特殊治療同意書。 ? 出院記錄應(yīng)當(dāng)由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后 24小時內(nèi)完成。 ? 死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后 24小時內(nèi)完成。其中診療經(jīng)過重點記錄病情演變及搶救經(jīng)過。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 ? 死亡病例討論應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進行。 ? 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫。 內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清楚， 每項只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)具體到分鐘 。 醫(yī)囑不得涂改，需取消時，應(yīng)當(dāng)用 紅色墨水 標(biāo)注“取消”并簽名。 一般情況醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。搶救時，應(yīng)當(dāng)在結(jié)束后即刻
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