病歷書寫規(guī)范(已改無錯字)
2022-09-01 23:28:41 本頁面
【正文】 病例及外科系統(tǒng)手術(shù)后病例，至少應(yīng)連續(xù)三天記病程錄。每周必須有反映出三級醫(yī)師的查房記錄。長期住院病例每月必須有一次階段小結(jié)。分管床位的經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時，必須書寫交接班記錄。 ⑶ 凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 病程記錄內(nèi)容和要點： ① 首次病程錄，應(yīng)將病員的主要癥狀、體征及其它有關(guān)資料進行概述，并作出診斷和治療計劃。后續(xù)查房記錄（一級查房），應(yīng)包含病員癥狀體征變化 ﹑ 臨床處理依據(jù) ﹑ 療效評價 ﹑ 輔助檢查結(jié)果對診斷、治療意義的分析和疾病診斷、治療計劃變更的依據(jù) ﹑ 以及飲食生活等內(nèi)容。危重病例應(yīng)及時詳細記錄病情演變及搶救過程（注明參加搶救的人員及起迄時間、方法、效果等）。重大檢查治療在病程錄中應(yīng)有反映，所有輔助檢查應(yīng)有報告單。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 病程記錄內(nèi)容和要點： ② 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)包含疾病診斷、診斷依據(jù) ﹑ 鑒別診斷及必要的輔助檢查，治療計劃及治療過程中應(yīng)注意的問題。后續(xù)查房記錄（二級查房）應(yīng)根據(jù)病情演變及診療經(jīng)過，扼要地記錄療效的評價，輔助檢查結(jié)果對診斷治療意義的分析。對重危疑難病例查房應(yīng)記錄病員目前的主要矛盾和解決矛盾的措施和方法。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 病程記錄內(nèi)容和要點： ③ 主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）查房的記錄，首次查房記錄應(yīng)包含對疾病診斷治療計劃的意見及診療過程中應(yīng)注意的問題。一般病例：經(jīng)三級查房后診斷明確，治療方案確定，治療效果好，以后只需維持記錄二級查房內(nèi)容。待診病例：應(yīng)著重記錄臨床癥狀 ﹑ 體征和輔助檢查結(jié)果在臨床診斷鑒別診斷的意義，明確診斷的途徑 ﹑ 措施和方法。危重病例：應(yīng)著重記錄當(dāng)前主要矛盾以及解決主要矛盾的途徑 ﹑ 措施和方法。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 其他內(nèi)容及要求 院內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)整理后做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師書寫會診記錄并簽字。 手術(shù)病員的術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細列入病程記錄內(nèi)并另附手術(shù)記錄單。 凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班記錄記入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)記入病程記錄內(nèi)。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 其他內(nèi)容及要求 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。 化驗報告單應(yīng)按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，并應(yīng)在化驗單頂端用藍（黑）色筆注明日期和檢查項目名稱（異常結(jié)果須用紅筆）。其他檢查報告單應(yīng)分門別類，另紙粘貼。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 其他內(nèi)容及要求 出院小結(jié)和死亡記錄當(dāng)日完成。 出院小結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后注意事項和隨診計劃， 由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。 死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過，還應(yīng)記載搶救時間、措施、死亡時間、死亡原因， 由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病人應(yīng)有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細記錄。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 其他內(nèi)容及要求 凡有藥物過敏史或皮試陽性者，應(yīng)在長期醫(yī)囑單及病歷首頁上以紅筆注明禁用藥物名稱。
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