《病歷書寫規(guī)范》-預(yù)覽頁(yè)
【正文】 ，繼續(xù)演將起來(lái)?！? 張無(wú)忌于此終于學(xué)習(xí)到太極劍法的精髓和真諦。 《 健康報(bào) 》 。 （ 2）是醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平綜合評(píng)價(jià)的依據(jù)。 （ 2）各項(xiàng)記錄必須按規(guī)定認(rèn)真書寫，要求內(nèi)容完整、真實(shí)，語(yǔ)句簡(jiǎn)練，重點(diǎn)突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補(bǔ)。藥物名稱可用中文、英文或拉丁文，但不得用化學(xué)分子式。 （ 7）度量單位必須用法定計(jì)量單位。 （ 9）實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或低年資（ 1～ 2年）住院醫(yī)師書寫住院病歷，高年資住院醫(yī)師（或以上醫(yī)師）書寫入院記錄，一般應(yīng)在病人入院后 24小時(shí)內(nèi)完成。上級(jí)醫(yī)師修改住院病歷或入院記錄最遲在病人入后 72小時(shí)內(nèi)完成。 (3)請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。 門診病歷的書寫要求 ： 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 住院病歷的書寫要求： 現(xiàn)病史的采集內(nèi)容（舉例）： （ 1）．發(fā)病誘因 ：受涼、季節(jié)關(guān)系等等。 （ 6）．診療經(jīng)過 ：是否就診過，相應(yīng)的輔助檢查及結(jié)果，應(yīng)用過何種治療及效果。 住院病歷的書寫要求： 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 住院病歷的書寫要求： ⑴ 住院完整病史、入院記錄，應(yīng)在當(dāng)天或最遲在24小時(shí)內(nèi)完成。如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)由住院醫(yī)師書寫病歷。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 病程記錄的書寫要求： ⑴ 首次病程記錄及一二級(jí)查房記錄由住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師（必須由主治醫(yī)師審核簽字）書寫。對(duì)危重或病情突變病員應(yīng)隨時(shí)記錄。長(zhǎng)期住院病例每月必須有一次階段小結(jié)。后續(xù)查房記錄（一級(jí)查房），應(yīng)包含病員癥狀體征變化 ﹑ 臨床處理依據(jù) ﹑ 療效評(píng)價(jià) ﹑ 輔助檢查結(jié)果對(duì)診斷、治療意義的分析和疾病診斷、治療計(jì)劃變更的依據(jù) ﹑ 以及飲食生活等內(nèi)容。后續(xù)查房記錄（二級(jí)查房）應(yīng)根據(jù)病情演變及診療經(jīng)過，扼要地記錄療效的評(píng)價(jià)，輔助檢查結(jié)果對(duì)診斷治療意義的分析。待診病例：應(yīng)著重記錄臨床癥狀 ﹑ 體征和輔助檢查結(jié)果在臨床診斷鑒別診斷的意義，明確診斷的途徑 ﹑ 措施和方法。 手術(shù)病員的術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)列入病程記錄內(nèi)并另附手術(shù)記錄單。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。 出院小結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后注意事項(xiàng)和隨診計(jì)劃， 由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 其他內(nèi)容及要求 凡有藥物過敏史或皮試陽(yáng)性者，應(yīng)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單及病歷首頁(yè)上以紅筆注明禁用藥物名稱。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 病歷在法律中的作用 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 病歷的法律監(jiān)督與保障作用： 病歷是對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和就醫(yī)診治過程的全程記錄，具有科學(xué)研究和醫(yī)療歷史的證據(jù)價(jià)值，在人們法律意識(shí)逐漸增強(qiáng)的今天，病歷管理工作有法可依、按章行事不僅可以提高醫(yī)務(wù)工作者對(duì)病歷書寫重要性的認(rèn)識(shí)，從而自覺保護(hù)病歷的原始性、真實(shí)性和可靠性，而且由于病歷管理是在法律的規(guī)范和制約下進(jìn)行的，因而管理上更加科學(xué)和規(guī)范，其信息價(jià)值更加可靠。 首程中缺診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃。 缺死亡前的搶救記錄。 搶救記錄未在搶救后 6小時(shí)內(nèi)完成。 1新開展的手術(shù)及大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)。 1無(wú)手術(shù)同意書、麻醉同意書。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科
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