病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范(更新版)
【正文】 斥經(jīng)驗(yàn)，它仍需要臨床醫(yī)生的主觀能動(dòng)性（包括經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣和推理），根據(jù)病人的個(gè)體差異制定在證據(jù)指引下的個(gè)體化治療方案。張三豐第二次所使，和第一次使的竟然沒(méi)一招相同。 ?對(duì)治療小組： ?（ 1） 為臨床治療小組提供解決問(wèn)題和培訓(xùn)的框架； ?（ 2） 使低年資醫(yī)生為小組作出貢獻(xiàn) 。新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 2022年度醫(yī)師崗前培訓(xùn)系列講座 自治區(qū)胸科醫(yī)院醫(yī)教科 2022年 7月 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 新疆胸科醫(yī)院胸外科 王 剛 2022年 7月 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 第一部分 循證醫(yī)學(xué) 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 循證醫(yī)學(xué)的定義 “ 慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，并考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完善結(jié)合制定出病人的治療措施 ” 。 ?對(duì)臨床醫(yī)生個(gè)人： ?（ 1） 使臨床醫(yī)生常規(guī)地更新基礎(chǔ)知識(shí)； ?（ 2） 提高臨床醫(yī)生對(duì)研究方法的理解； ?（ 3） 提高臨床醫(yī)生在作出處理決策時(shí)的自信心； ?（ 4） 提高應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索文獻(xiàn)資料的技巧； ?（ 5） 改進(jìn)閱讀習(xí)慣 。張三豐又提劍出招，繼續(xù)演將起來(lái)。 《 健康報(bào) 》 。 （ 2）各項(xiàng)記錄必須按規(guī)定認(rèn)真書(shū)寫(xiě)，要求內(nèi)容完整、真實(shí)，語(yǔ)句簡(jiǎn)練，重點(diǎn)突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補(bǔ)。 （ 7）度量單位必須用法定計(jì)量單位。上級(jí)醫(yī)師修改住院病歷或入院記錄最遲在病人入后 72小時(shí)內(nèi)完成。 門診病歷的書(shū)寫(xiě)要求 ： 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求： 現(xiàn)病史的采集內(nèi)容（舉例）： （ 1）．發(fā)病誘因 ：受涼、季節(jié)關(guān)系等等。 住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求： 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求： ⑴ 住院完整病史、入院記錄，應(yīng)在當(dāng)天或最遲在24小時(shí)內(nèi)完成。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 病程記錄的書(shū)寫(xiě)要求： ⑴ 首次病程記錄及一二級(jí)查房記錄由住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師（必須由主治醫(yī)師審核簽字）書(shū)寫(xiě)。長(zhǎng)期住院病例每月必須有一次階段小結(jié)。后續(xù)查房記錄（二級(jí)查房）應(yīng)根據(jù)病情演變及診療經(jīng)過(guò)，扼要地記錄療效的評(píng)價(jià)，輔助檢查結(jié)果對(duì)診斷治療意義的分析。 手術(shù)病員的術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)列入病程記錄內(nèi)并另附手術(shù)記錄單。 出院小結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后注意事項(xiàng)和隨診計(jì)劃， 由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 病歷在法律中的作用 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 病歷的法律監(jiān)督與保障作用： 病歷是對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和就醫(yī)診治過(guò)程的全程記錄，具有科學(xué)研究和醫(yī)療歷史的證據(jù)價(jià)值，在人們法律意識(shí)逐漸增強(qiáng)的今天，病歷管理工作有法可依、按章行事不僅可以提高醫(yī)務(wù)工作者對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)重要性的認(rèn)識(shí)，從而自覺(jué)保護(hù)病歷的原始性、真實(shí)性和可靠性，而且由于病歷管理是在法律的規(guī)范和制約下進(jìn)行的，因而管理上更加科學(xué)和規(guī)范，其信息價(jià)值更加可靠。 缺死亡前的搶救記錄。 1新開(kāi)展的手術(shù)及大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科
法律信息相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1