病歷書寫規(guī)范-wenkub.com
2025-08-01 23:28 本頁面
【正文】 麻醉同意書中無患者 /家屬、醫(yī)師簽名。 1缺手術(shù)記錄。 1缺特殊檢查、治療同意書。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 丙級(jí)病歷單項(xiàng)否決項(xiàng) 醫(yī)師未在接班后 24小時(shí)內(nèi)完成接班記錄。 疑難或危重病例缺當(dāng)天科主任或主（副主）任醫(yī)師查房錄。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 病歷還可以提供人身損害賠償案件受害人、刑事傷害案件被害人、工傷事故案件傷殘鑒定和傷情鑒定的原始證據(jù)，是這類案件鑒定的主要依據(jù)，也是這類案件當(dāng)事人的合法權(quán)益得到保護(hù)的重要根據(jù)。 各科認(rèn)真檢查病歷書寫質(zhì)量，評(píng)定病歷質(zhì)量等級(jí)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高病歷書寫質(zhì)量。凡做病理解剖的病人應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。其他檢查報(bào)告單應(yīng)分門別類，另紙粘貼。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記入病程記錄內(nèi)。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 其他內(nèi)容及要求 院內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)整理后做詳細(xì)記錄。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 病程記錄內(nèi)容和要點(diǎn)： ③ 主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）查房的記錄，首次查房記錄應(yīng)包含對(duì)疾病診斷治療計(jì)劃的意見及診療過程中應(yīng)注意的問題。重大檢查治療在病程錄中應(yīng)有反映，所有輔助檢查應(yīng)有報(bào)告單。 ⑶ 凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。內(nèi)科系統(tǒng)新入院病例及外科系統(tǒng)手術(shù)后病例，至少應(yīng)連續(xù)三天記病程錄。主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）應(yīng)對(duì)自己的查房記錄作及時(shí)檢查 ﹑ 修改和補(bǔ)充。上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師所寫的病例進(jìn)行審修一律用紅墨水，嚴(yán)禁大段修改和補(bǔ)充。急診手術(shù)病例，必須書寫首次病程錄后，方可進(jìn)行手術(shù)。 （ 2）．外傷手術(shù)史。 （ 3）．發(fā)熱的特點(diǎn)，體溫多少度 ?發(fā)熱的熱型 ?有無寒戰(zhàn) ? （ 4）．伴隨癥狀 ，如咳嗽、咯痰、胸痛、盜汗、呼吸困難、心悸、血尿等。 (5)門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師開具住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象及治療、處理意見等均需簡(jiǎn)明扼要地記載于病歷上，醫(yī)師簽字必須工整。 （ 10）書寫住院病歷的上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上，對(duì)住院病歷認(rèn)真修改、簽字以示負(fù)責(zé)后，可不必再寫入院記錄，但必須認(rèn)真書寫首次病程錄。修改和簽名一律用紅墨水筆。必要時(shí)應(yīng)加注時(shí)間，按照“小時(shí)分 /上、下午”方式書寫，或用 Am代表上午， Pm代表下午，中午 12時(shí)為 12N，午夜 12時(shí)為 12MN。 （ 4）疾病診斷及手術(shù)名稱編碼依照 《 國際疾病分類（ ICD—— 9） 》 書寫。 （ 4）具有重要的法律作用，能證明醫(yī)務(wù)人員有罪或無罪。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 第二部分 病歷書寫規(guī)范 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 病歷的定義 是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等結(jié)果的總和。 循證醫(yī)學(xué)即遵循科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué) ， 其實(shí)踐包括兩個(gè)方面：提供證據(jù)和使用證據(jù) ， 其 核心是無論醫(yī)生治病 ， 還是制定臨床指引 ， 甚至是國家制定醫(yī)療決策 ， 都應(yīng)以現(xiàn)有的可獲得的最佳科學(xué)研究證據(jù)為依據(jù) ， 并強(qiáng)調(diào)和醫(yī)生的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合 。張三豐畫劍成圈，再問張無忌這次怎么樣，張無忌答還有三招沒忘記。張無忌果然極有悟性，低頭默想起來。 ?對(duì)病人： ?（ 1） 更有效利用資源； ?（ 2） 更好地與患者交流臨床決策的合理性 。 新疆維吾爾自治
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