《病歷書寫規(guī)范》-全文預(yù)覽
【正文】 請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見，并簽字。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 病歷的內(nèi)容及要求 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 (1)初診必須填寫病員姓名、性別、年齡、職業(yè)、出生地、工作單位或住所、藥物過敏史。危重?fù)尵炔∪艘蠹皶r書寫首次病程錄，待情況許可時即刻完成住院病歷或入院記錄。 （ 8）實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項記錄，必須經(jīng)其上級醫(yī)師審閱，做必要的修改和補(bǔ)充并簽名。 （ 5）各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫（如）。 （ 3）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的 《 簡化字總表 》 的規(guī)定書寫，不得杜撰，避免錯別字。 （ 3）為教學(xué)、科研和管理提供可靠的資料、依據(jù)。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 循證醫(yī)學(xué)也并非是包羅萬象或者是提供現(xiàn)成的 “ 菜譜 ” 以供利用的醫(yī)學(xué)模式，循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)證據(jù)，但不排斥經(jīng)驗，它仍需要臨床醫(yī)生的主觀能動性（包括經(jīng)驗、習(xí)慣和推理），根據(jù)病人的個體差異制定在證據(jù)指引下的個體化治療方案。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 循證的真諦： 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 循證醫(yī)學(xué)是一項可與人類基因組計劃相媲美的偉大工程；一項以人為本的醫(yī)學(xué)革命；一個讓全人類共享最新醫(yī)學(xué)成果的壯舉 。張三豐第二次所使，和第一次使的竟然沒一招相同。張三豐說好，讓張無忌自己再去想想。 ?對治療小組： ?（ 1） 為臨床治療小組提供解決問題和培訓(xùn)的框架； ?（ 2） 使低年資醫(yī)生為小組作出貢獻(xiàn) 。 第三 ，醫(yī)患關(guān)系發(fā)生了質(zhì)的變化，在傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)中，醫(yī)生是絕對的主宰，病人只是被動地接受治療，而在循證醫(yī)學(xué)中，醫(yī)生有義務(wù)將獲得的證據(jù)如實地告訴患者，使患者根據(jù)自己的愿望和支付能力進(jìn)行選擇。新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 2022年度醫(yī)師崗前培訓(xùn)系列講座 自治區(qū)胸科醫(yī)院醫(yī)教科 2022年 7月 病歷書寫規(guī)范 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 病歷書寫規(guī)范 新疆胸科醫(yī)院胸外科 王 剛 2022年 7月 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 第一部分 循證醫(yī)學(xué) 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 循證醫(yī)學(xué)的定義 “ 慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究依據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗，并考慮病人的價值和愿望，將三者完善結(jié)合制定出病人的治療措施 ” 。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 循證醫(yī)學(xué)和經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的區(qū)別 循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)驗醫(yī)學(xué)還是有很大的區(qū)別： 首先 ，循證醫(yī)學(xué)和經(jīng)驗醫(yī)學(xué)所關(guān)注的對象不同，前者關(guān)注的是 “ 病人 ” ，以人為中心，后者關(guān)注的是 “ 疾病 ” ，以病為中心； 其次 ，循證醫(yī)學(xué)在評價治療方法的效益時，強(qiáng)調(diào)首要的終點(diǎn)指標(biāo)（ endpoint）是愈后（ prognostic），而非替代指標(biāo)或中間指標(biāo) 。 ?對臨床醫(yī)生個人： ?（ 1） 使臨床醫(yī)生常規(guī)地更新基礎(chǔ)知識； ?（ 2） 提高臨床醫(yī)生對研究方法的理解； ?（ 3） 提高臨床醫(yī)生在作出處理決策時的自信心； ?（ 4） 提高應(yīng)用計算機(jī)檢索文獻(xiàn)資料的技巧； ?（ 5） 改進(jìn)閱讀習(xí)慣 。然后張三豐問張無忌看清楚了沒有，張無忌說看清楚了；張三豐問都記得了沒有，張無忌答已忘記了一小半。張三豐又提劍出招
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