【正文】 1新開展的手術(shù)及大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 病歷在法律中的作用 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 病歷的法律監(jiān)督與保障作用： 病歷是對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和就醫(yī)診治過程的全程記錄，具有科學研究和醫(yī)療歷史的證據(jù)價值，在人們法律意識逐漸增強的今天，病歷管理工作有法可依、按章行事不僅可以提高醫(yī)務(wù)工作者對病歷書寫重要性的認識，從而自覺保護病歷的原始性、真實性和可靠性，而且由于病歷管理是在法律的規(guī)范和制約下進行的，因而管理上更加科學和規(guī)范，其信息價值更加可靠。 手術(shù)病員的術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應詳細列入病程記錄內(nèi)并另附手術(shù)記錄單。長期住院病例每月必須有一次階段小結(jié)。 住院病歷的書寫要求： 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 住院病歷的書寫要求： ⑴ 住院完整病史、入院記錄，應在當天或最遲在24小時內(nèi)完成。上級醫(yī)師修改住院病歷或入院記錄最遲在病人入后 72小時內(nèi)完成。 （ 2）各項記錄必須按規(guī)定認真書寫，要求內(nèi)容完整、真實，語句簡練，重點突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補。張三豐又提劍出招，繼續(xù)演將起來。新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 2022年度醫(yī)師崗前培訓系列講座 自治區(qū)胸科醫(yī)院醫(yī)教科 2022年 7月 病歷書寫規(guī)范 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 病歷書寫規(guī)范 新疆胸科醫(yī)院胸外科 王 剛 2022年 7月 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 第一部分 循證醫(yī)學 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 循證醫(yī)學的定義 “ 慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究依據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗，并考慮病人的價值和愿望，將三者完善結(jié)合制定出病人的治療措施 ” 。張三豐第二次所使，和第一次使的竟然沒一招相同。 （ 3）簡化字應按國務(wù)院公布的 《 簡化字總表 》 的規(guī)定書寫，不得杜撰，避免錯別字。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 病歷的內(nèi)容及要求 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 (1)初診必須填寫病員姓名、性別、年齡、職業(yè)、出生地、工作單位或住所、藥物過敏史。急診留觀病史必須在 4小時內(nèi)完成。分管床位的經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時，必須書寫交接班記錄。 凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班記錄記入病程記錄內(nèi)。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 在醫(yī)療糾紛方面的作用： 醫(yī)務(wù)人員對患者的診治過程，往往存在診療水平、經(jīng)驗和技術(shù)等方面的差異，加上患者體質(zhì)和疾病本身的差別，因而治療的效果也有一定的差異，醫(yī)療糾紛難以避免，如果病歷是在法律制度的約束下制作的，完全按照法律的要求來完成，那么病歷實際上就是醫(yī)師具體執(zhí)行醫(yī)療行為的最原始的反映，醫(yī)療行為是否存在過錯，治療效果不理想是否與醫(yī)療行為存在因果關(guān)系都可以通過病歷反映出來，為了保護醫(yī)護人員的合法權(quán)益，司法機關(guān)在對醫(yī)療糾紛進行調(diào)查和對醫(yī)療事件進行鑒定的時候往往病歷就是原始而真實的證據(jù)，在法律上具有極強的證據(jù)價值。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 丙級病歷單項否決項 1缺死亡討論記錄。 1未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字。 中醫(yī)住院病歷