【正文】 2．首先用單項否決法進行篩選：對存在單項否決所列缺陷的病歷不再進行病歷質(zhì)量評分。 ◆ 出院診斷 :患者出院時主治醫(yī)師所做的最后診斷。 ? 臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。 ? 一式兩份，一份交患方，另一份歸病歷中保存。急癥用血除外，隨到隨輸。 ◆ 限制性民事行為能力人 ：分限制性和無民事行為能力人 (1) 年滿 10周歲且精神正常的未成年人，但 16周歲以上不滿 18周歲以自己的勞動收入為主要生活來源的人除外。 ? 改變麻醉方式告知 96 18 、麻醉術后訪視記錄 ? 指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。 ? 記錄每個人的發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意見。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后 6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 75 疑難病例討論記錄 ? 是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。 ? 入院超過 8小時死亡者，書寫首次病程記錄 . 67 二、 病程記錄 23項 首次病程記錄、 日常病程記錄 、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結、 搶救記錄 、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄 術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄 68 首次病程記錄 ? 患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。 (10） 醫(yī)師簽名 ： 由書寫入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名。 ● 內(nèi)容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、 食物 或藥物過敏史等 。 48 ? 急診留觀記錄 ：是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。 ? 規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 ? 第七條 醫(yī)療機構應當建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。 第十條 患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、 手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。 6 主要內(nèi)容 ? 與 病歷相關法律法規(guī)、部門規(guī)章 ? 《 山東省病歷書寫基本規(guī)范（ 2022年版） 》 （醫(yī)療） ? 病歷管理與評價標準 7 第一部分 與病歷相關的法律法規(guī)、部門規(guī)章 8 ◆ 法律 《 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 (中華人民共和國第 5號 主席令 1999年 5月 1日 ) 《 中華人民共和國侵權責任法 》 (中華人民共和國第 21號主席令 2022年 7月 1 ) ◆ 法規(guī) 《 醫(yī)療事故處理條例 》 (中華人民共和國國務院第 351號令 2022年 9月 1日 ) ◆ 部門規(guī)章 ● 衛(wèi)生部 :《 病歷書寫基本規(guī)范 》 (衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2022〕 11號 2022年 3月 1日 ) 《 醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定 》 (衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2022〕 193號 2022年 9月 1日 ) 《 衛(wèi)生部關于下發(fā)住院病案首頁的通知 》 (衛(wèi)醫(yī)發(fā) [2022]286號 2022年 1月 1日 ) 《 處方管理辦法 》 (中華人民共和國衛(wèi)生部令 第 53號 2022年 5月 1日 ) 《 醫(yī)院處方點評管理規(guī)范 (試行 ) 》 (衛(wèi)醫(yī)管發(fā) 〔 2022〕 28號 ) 《 醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定 》 （衛(wèi)科教發(fā) 〔 2022〕 45號 ,2022年 1月 1日 ) ● 山東省衛(wèi)生廳 《 山東省病歷書寫基本規(guī)范 (2022年版 》 (魯衛(wèi)醫(yī)字 [2022]105號 ) ● 醫(yī)院 : 病歷檢查評分標準 病案獎罰規(guī)定 病房病歷管理規(guī)定 案科病歷管理規(guī)定 ………. 9 一、 《 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 對病歷書寫的要求 ● 第二十三條 醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署有關醫(yī)學證明文件，必須 親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書 ，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關資料。 ? 如果你一年有 7天休假， 40年就等于 ；如果你每天都作白日夢或渾噩 1小時， 40年就是 ；如果你每天因為鬧情緒，無法集中精力工作 1小時， 40年便是 。 15 第八條 醫(yī)療機構應當按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。 21 ? 第五條 醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 38 用筆顏色： ◆ 藍黑墨水、碳素墨水： 藍或黑色油水的圓珠筆：復寫。 ? 門診手冊封面： 患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。 5） 發(fā)病以來一般情況： 簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。時間 61 （ 9）初步診斷： 指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。 ? 入院超過 8小時出院者，書寫首次病程記錄。 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。 ? 內(nèi)容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。 88 ? 術前準備情況： ? 術中注意： ? 術后處理： 89 1術前討論記錄 ? 是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。 ? 麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。 100 三、 知情同意書 ? 醫(yī)療告知 : ? 知情 : ? 選擇 : ? 知情同意 : 101 醫(yī)療告知的形式 ? 口頭告知 ? 書面告知 ? 公示告知 102 醫(yī)療告知對象 ? 患者本人 : ? 患者的監(jiān)護人 : ? 委托代理人 : ? 近親屬或關系人 : ? 醫(yī)療機構負責人或被授權的負責人 : 103 《 民法通則 》 ◆ 完全民事行為能力人 (1) 18周歲以上的公民（即成年人）； (2) 16~18周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的。 ? 血液制品 ? 同一次住院多次輸血 (血液制品 ) 112 按照 《 臨床輸血技術規(guī)范 》 操作 ? 檢驗項目 ? 臨床大量輸血申報單 ? 輸血記錄單 ? 病程記錄 ? 患者輸血不良反應回報單 113 濰坊市人民醫(yī)院臨床輸血流程圖 確定輸血治療后 ， 與患者或家屬簽署 《 輸血治療知情同意書 》 填寫 《 臨床輸血申請單 》 ， 抽取病人血標本 新入院患者 ， 入院時進行血型鑒定 （ 已有血型記錄者除外 ） 將申請單與血樣一起送輸血科 輸血科進行輸血相容性檢測 ， 并審核報告單 填寫 （ 打印 ） 《 取血單 》 ， 持 《 取血單 》 與血液運輸保存箱到輸血科取血 認真核對后輸血并登記輸血起始時間 輸血結束后將血袋送回輸血科保存 若發(fā)生輸血不良反應 ， 及時填寫 《 輸血不良反應回報單 》 送輸血科 輸血科每月匯總輸血不良反應發(fā)生率報醫(yī)療部 114 血樣采集與送檢 ? 臨床醫(yī)護人員按照 《 臨床輸血申請單 》 上的信息核對患者，正確無誤后，抽取受血者外周靜脈血 34ml，注入 EDTA防凝管內(nèi)，輕輕顛倒混勻 35次。 收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。 ? 對患者的一切處置均需開寫醫(yī)囑。 129 長期醫(yī)囑的內(nèi)容及順序 ① 專科護理常規(guī)及分級護理； ②重點護理 (如病危、病重、絕對臥床、特殊體位等 )； ③飲食； ④特別記錄 (如記出入量、定時測血壓等 )； ⑤治療醫(yī)囑 (根據(jù)用藥種類、時間長短、用藥方法等略加歸納，先后排列，以便于執(zhí)行和打印 )； ⑥檢查、化驗等。 ? 一般 : 指除危、急情況以外的其它情況。 ? 病案（病歷）內(nèi)容質(zhì)量控制 : 主要通過對病案（病歷）書寫質(zhì)量進行監(jiān)控，從格式到內(nèi)容（如診療措施的合理性、及時性等）進行全面監(jiān)控。 4．運行病歷總分 90分 ,評價后換算成 100分再評病歷等級，等級標準同終末病歷。 （ 2）其它診斷 : 除主要診斷及醫(yī)院感染外的其他診斷 。 (3)擬施行手術名稱、時間、麻醉方式、術前準備等。 醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時應當使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準的名稱。 ③入院后先試產(chǎn)，后行剖宮產(chǎn)時：先按經(jīng)陰道分娩者書寫相關病歷內(nèi)容，確定行剖宮產(chǎn)后按①、②二種形式之一書寫。沒有血型記錄的新住院患者應先進行血型鑒定，需要輸血時另采集血樣配血。 104 知情同意書履行的主體 誰簽名？ 醫(yī)方 ： 由具體實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員進行告知并簽字 。 ? 患者離開 麻醉恢復室 (PACU)后 48小時內(nèi)至少隨訪一次 。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。 單頁或病程記錄。 76 交（接）班記錄 ? 指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。 (1)病例特點 ： 應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征 ,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 呼吸、 循環(huán)、消化、泌尿、 造血、 內(nèi)分泌及代謝、神經(jīng)精神、肌肉骨骼系統(tǒng) ? 不能代替入院記錄 , 不歸入病案 。 58 （ 5） 個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史 ? 個人史 ：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。 49 三、住院病歷書寫內(nèi)容及要求 住院病歷： 住院病案首頁、入院記錄、 病程記錄、 手術、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）同意書 。 ? 修改范圍： 41 權限（簽名） : ? 按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。 ? 第十六條 醫(yī)療機構受理復印或者復制病歷資料申請后， 應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。 17 ● 第十六條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記 錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意 見、病程記錄應當在 醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟 封。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、 替代醫(yī)療方案 等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 ? 每天三餐， x365天 =912小時 x40年 =36480小時，相當于 4年 ? 每天交通上的時間 x365天 x40年 =，等于 。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。 住院病歷由醫(yī)療機構負責保管。 ● 病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自患者及社會的挑剔以及法律法規(guī)的約束。打印字跡應清楚易認 ，符合病歷保存期限和復印的要求。