【正文】 亡 診斷 ；記錄者簽全名。 向患者或親友 交代病情 及有關(guān)注意事項(xiàng)并記錄在病歷 上。 嚴(yán)重復(fù)合傷的 治療順序 ，要及時(shí)向患者及家 屬說(shuō)明治療原則及治療順序，否則因誤解造 成醫(yī)療糾紛。 住院病歷 書(shū)寫(xiě)要求及注意事項(xiàng)： 1. 住院 病歷內(nèi)容 包括住院病案 首頁(yè) 、 刪除住院志 ，改為 入院記錄 、 病程記錄 、 手術(shù) 同意書(shū)、 麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、 病危（重）通知書(shū)、 醫(yī)囑單 、 輔助檢查報(bào)告單 、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料 等。 ， 書(shū)寫(xiě)完整的入院記錄及 完整 的住院病歷。 住院不足 24小時(shí)出院／死亡者應(yīng)寫(xiě)入出院 ／入院死亡記錄，應(yīng)在出院／死亡 24小時(shí) 內(nèi)完成。 注意點(diǎn)： ①主訴應(yīng)圍繞疾病主要描寫(xiě)，簡(jiǎn)明扼要高度概括， 一般不超過(guò) 20個(gè)字。急性起病應(yīng)以小時(shí)計(jì)算。 2. 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況： 按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 5. 發(fā)病以來(lái)一般情況 ： 簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況 。 內(nèi)容包括： 既往一般 健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、性病史、 食物 或 藥物過(guò)敏史。 生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥 物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉 塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。 ： 是臨床醫(yī)師的基本功之一。 ③體檢中不能用 病名 或 癥狀學(xué)名詞 來(lái)代替體征的描述。 ： 內(nèi)科病歷是各科病歷書(shū)寫(xiě)的基礎(chǔ)， 不同 學(xué)科 ， 不同專(zhuān)業(yè) 有各自的特點(diǎn)，因此在 詢問(wèn)病史，體格檢查中對(duì) 本專(zhuān)科 相關(guān)的 內(nèi)容要 重點(diǎn)描述 ，才能反映出專(zhuān)科疾病 的特點(diǎn)。初步診斷多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。 內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)、 擬診討論 (診斷依據(jù) 鑒別診斷 )、 診療計(jì)劃等 。 注意： A、 首次病程由 經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師 書(shū)寫(xiě)。 D、重要內(nèi)容不應(yīng)與住院記錄有出入，內(nèi)容不一致的病 歷，缺乏真實(shí)性。 B、重要的化驗(yàn)及 特殊檢查 的結(jié)果，應(yīng)分析其診斷與治療 上的意義。 F、 其他記錄 、院內(nèi)外大會(huì)診、交接班小結(jié)、轉(zhuǎn)科記 錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后病程、出院記錄、搶救記 錄、死亡記錄也是日常病程記錄的組成部分。 強(qiáng)調(diào)經(jīng)治醫(yī)師要簽名 。對(duì) 病情穩(wěn)定 的患者，至少 3天記錄一次病程記錄。 ： 首次 查房 應(yīng)在患者入院 48小時(shí)內(nèi)完成。 具體要求： ：要嚴(yán)格抓好“ 三基三嚴(yán) ” (基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能、嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度） 的培訓(xùn)，查房是臨床實(shí)踐過(guò)程，是學(xué)習(xí)提高和積累經(jīng)驗(yàn) ， 要潛下心來(lái)鉆研基礎(chǔ)醫(yī)療上。 ? 內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及 主持人小結(jié)意見(jiàn)。 搶救記錄： 是患者在病情危及到生命時(shí)的緊急診治措施的記錄。 d、搶救的具體措施、方法、效果。 死亡記錄： 是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄 內(nèi)容包括： 入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、 診療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷。 d、搶救時(shí)家屬何人在場(chǎng)及其意愿等。 B、 交班 記錄中對(duì)未肯定診斷的原因，下一階 段檢查及未來(lái)得及進(jìn)行的診療操作等應(yīng)詳 細(xì)記錄。 會(huì)診記錄內(nèi)容：會(huì)診意見(jiàn) (診斷處理建議 )， 會(huì)診醫(yī)師所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 會(huì)診時(shí)間、簽名。 c. 常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā) 出后 48小時(shí) 內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng) 發(fā) 出后 10分鐘 內(nèi)到場(chǎng)。 g、會(huì)診結(jié)束后，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī) 師匯報(bào)會(huì)診結(jié)果，并將會(huì)診內(nèi)容記錄在 病程記錄中 。 C、 轉(zhuǎn)入記錄 則應(yīng)將重點(diǎn)放在轉(zhuǎn)入所屬專(zhuān)科的 問(wèn)診和體檢 上，提出轉(zhuǎn)入后準(zhǔn)備進(jìn)行的診 療計(jì)劃，不要全盤(pán)抄轉(zhuǎn)出記錄 。 C、交 (接 )班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、可代替階段小結(jié)。 B、診療經(jīng)過(guò)應(yīng)記錄入院簡(jiǎn)要病史，簡(jiǎn)要的診療 經(jīng)過(guò)，主要治療用藥，特殊治療用藥，尤其 要注明使用的療程、總量、具體用法。 ：主治科室各級(jí)醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng) ， 邀請(qǐng)討論病例涉及的科室有關(guān)人員參加。 ，特殊病例 (診斷不清、死因不明、疑難病例 )應(yīng)及時(shí)討論。 術(shù)前討論 要做到 四充分 ： 充分討論、認(rèn)識(shí)、考慮、 準(zhǔn)備。 術(shù)后病程記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě) 并有術(shù)者簽名， 術(shù)后三天 內(nèi)應(yīng)有病程記 錄和上級(jí)醫(yī)師查房的意見(jiàn)。 4. 強(qiáng)調(diào) 要求有 手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān) 情況等的 記錄 術(shù)前小結(jié)注意事項(xiàng)： 術(shù)前 24小時(shí)內(nèi) 完成，如屬急 診手術(shù)，則應(yīng)于術(shù)前及時(shí)完成；因病情危重確實(shí)急于手術(shù)可免寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的內(nèi)容必須在首次病程記錄中反映出來(lái)。手術(shù)指征不能只寫(xiě)“診斷明確無(wú)手術(shù)禁忌癥”，過(guò)于空泛，要具有針對(duì)性，盡量詳細(xì)記錄 。 術(shù)前討論記錄 完善 1. 術(shù)前討論記錄 是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。 。 ， 術(shù)中 可能出現(xiàn)的意外及防范措施 ，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況與術(shù)前討論的偏差，而需要臨時(shí)改變的手術(shù)方案，以及術(shù)中出現(xiàn)意外應(yīng)對(duì)措施。 ，若必須 改變 擬定的手術(shù)方式時(shí)，應(yīng)在實(shí)施手術(shù)前 重新 填寫(xiě)手術(shù)同意書(shū)，讓病人及家屬簽字。 新增 麻醉術(shù)前訪視記錄 1. 麻醉術(shù)前訪視記錄 是指在麻醉實(shí)施前由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記 錄 。 3. 內(nèi)容包括患者一般情況、 術(shù)前特殊情況 、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、 手術(shù)方式及日期 、麻醉方式、 麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間 、麻醉期間 用藥名稱(chēng) 、 方式及劑量 、 麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理 、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。 ； 術(shù)終病人的意識(shí)、血壓、脈膊、呼吸。 3. 內(nèi)容 包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管， 有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字填寫(xiě)日期 。應(yīng)當(dāng)由 手術(shù)者 書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí) 應(yīng)有手術(shù)者簽名。 術(shù)后首次病程記錄 注意事項(xiàng)： 1術(shù)后首次病程記錄應(yīng)于術(shù)后參加手術(shù)的醫(yī)生即 刻書(shū)寫(xiě)， 內(nèi)容要與手術(shù)記錄一致 ，例如病變大 小、術(shù)中出血量等。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士 三方核對(duì) 、 確認(rèn)并簽字。 新增 病危（重）通知書(shū) 1. 病危（重）通知書(shū) 是指因患者病情危重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師 向患者家屬告知病情， 并由患方簽名 的醫(yī)療文書(shū)。 打印病歷 應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印 ， 由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員 手寫(xiě)簽名 。 申請(qǐng)單的書(shū)寫(xiě)要求： 各種檢查申請(qǐng)單均由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)，內(nèi)容包 括性名、性別、年齡、職業(yè)、科室、病室、 床號(hào)、住院號(hào)或門(mén)診號(hào)、以及患者的具體通 迅地址、聯(lián)系方式、申請(qǐng)醫(yī)師要簽全名，必 要時(shí)經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核簽名。 輸血治療： ，如抽血留置標(biāo)本，并與家屬交代清所留標(biāo)本的檢查項(xiàng)目 (肝炎系列等 )，結(jié)果報(bào)出后將結(jié)果記錄在病程記錄中。 ，對(duì)輸血 不良反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)患者 輸血不良反應(yīng)回報(bào)單 ，返 還中心血庫(kù)。 ：藥名用 通用名 ， 每張 處方 不能超過(guò) 5種藥。 、藥師、核對(duì)處方藥師、劃價(jià)員