【正文】 觀病人須在 48小時(shí)內(nèi)收住院。有關(guān)科室 會(huì)診 意見(jiàn) 。 體檢是明確診斷的關(guān)鍵部分，陽(yáng)性體征準(zhǔn)確記錄，有 鑒別意義的陰性體征也應(yīng)記錄， 體 檢必須全面 以免漏 診誤診。 住院病歷首頁(yè)： 病歷首頁(yè)是工作效率、工作質(zhì)量、成本效益統(tǒng)計(jì)的原始資料，是醫(yī)療質(zhì)量的客觀反映，由 住院醫(yī)師填寫(xiě) ，各級(jí)醫(yī)師審閱簽字， 在患者出院后 24小時(shí)內(nèi)完成 。 ，做為考評(píng)帶教的一項(xiàng)內(nèi)容，應(yīng)由帶教老師審閱、修改、簽字， 實(shí)習(xí)生不能代寫(xiě)入院記錄 ，若實(shí)習(xí)生代寫(xiě)入院記錄，以缺入院記錄看待，不能列入病歷質(zhì)量考評(píng)。 ③主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，但一般 不超過(guò) 3個(gè) 。 4. 發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果： 記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。 外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果 ； ③ 過(guò)敏史應(yīng)寫(xiě)明致敏原名稱(chēng)、發(fā)生時(shí)間、反應(yīng)類(lèi)別及程 度、結(jié)果等。體檢查要注意重要體征的描述。 應(yīng)分類(lèi)按 檢查時(shí)間順 序 記錄檢查結(jié)果， 如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作 檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 及檢查號(hào) 。 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。 內(nèi)容： A、患者入院后一般情況、癥狀、體征的變化， 并 分析 其 發(fā)生及變化的原因，所實(shí)施的治療措施及理由，所取 得的效果及不良反應(yīng)。與病人或家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)的談話記錄、家屬 的要求希望，病人的思想變化均應(yīng)記錄。 三級(jí)醫(yī)師查房記錄 ：對(duì)所管病人每天查房至少 2次 ，要求節(jié)假日查房。 (科主任 )查房 ：要有質(zhì)量、有水平、有深度，要掌握本學(xué)科最新的知識(shí)要站在本學(xué)科的最高峰，強(qiáng)調(diào)個(gè)性化解決疑難，指導(dǎo)下級(jí)，提高全科整體水平 。 b、病情變化的情況。 b、死亡記錄應(yīng)當(dāng)在死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成 。 會(huì)診記錄： 是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī) 療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī) 師書(shū)寫(xiě)的記錄。 完善 要 另頁(yè)書(shū)寫(xiě) 修改原 24小時(shí) 48小時(shí)內(nèi)完成 e、 急會(huì)診要注 明 時(shí) 分， 外請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診后 應(yīng)記錄會(huì)診醫(yī)師所在單位并簽名。 注意： A、住院 1月以上病例 ，不論確診與否均應(yīng)書(shū)寫(xiě)階段小結(jié)， 以后每 1個(gè)月書(shū)寫(xiě) 1次。 D、出院囑咐：包括休息時(shí)間，繼續(xù)治療的醫(yī)囑， 用藥方法、注意事項(xiàng)、康復(fù)指導(dǎo)。 ? 強(qiáng)調(diào) 主持人要有小結(jié)意見(jiàn) 外科病歷的書(shū)寫(xiě)規(guī)范 手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)控重點(diǎn)內(nèi)容要求： 建立 手術(shù)申請(qǐng) 審批制度 ：對(duì)于重大手術(shù)或新開(kāi)展的 手術(shù)病例必須審批。 術(shù)前小結(jié) 完善 1. 術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。 ，應(yīng)由負(fù)責(zé)該 手術(shù)的主刀醫(yī)生復(fù)核簽名；如術(shù)前小結(jié)由 主刀醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，則應(yīng)由該組最高年資的醫(yī) 生簽名。同時(shí)要有病人或／和家屬的態(tài)度。 2. 內(nèi)容包括 患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、手術(shù)方式、麻醉方式。 ，檢驗(yàn)結(jié)果及各種特殊檢查中的重要發(fā)現(xiàn)，術(shù)前特殊治療及其結(jié)果，麻醉前用藥的名稱(chēng)、劑量、方式和時(shí)間；病人到達(dá)手術(shù)室時(shí)的血壓、脈膊、呼吸、必要時(shí)記錄體溫和心電圖。 內(nèi)容包括 ： 一般項(xiàng)目（姓名、性別、年齡、科別、病房、 病案號(hào)）手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、 手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)者及助手姓名、麻醉方式、 手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)情況及處理。 3術(shù)后連續(xù)記錄 三天 病程記錄，此三天內(nèi)要有術(shù) 者或主治醫(yī)師的查房記錄。一式三份，一份交患方保存，一份歸病歷中，一份歸醫(yī)務(wù)科保存。 需在床邊或急需檢查的患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在 申請(qǐng)單的左上角注明“床旁”或“急”字樣 申請(qǐng)的項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)完整、明確、年齡應(yīng)準(zhǔn)確 填寫(xiě)不得用“成”字表示。麻醉藥品專(zhuān)用處方另加：診斷、住址、工作單位。 ：普通內(nèi)服藥品三日量，一類(lèi)精 神藥不超過(guò)三日量，二類(lèi)精神藥不超過(guò)七 日量，麻醉藥注射劑不超過(guò)一日常用量， 片劑不超過(guò)三日量，連續(xù)使用不超過(guò)七日 。不得用化學(xué)符號(hào)、自創(chuàng)自用代號(hào)、漢語(yǔ)拼音等。 。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。手術(shù) 清點(diǎn) 記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)， 2. 內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名 3. 將手術(shù)護(hù)理記錄改為手術(shù)清點(diǎn)記錄增加了血液記錄要求 輸血治療知情同意書(shū) 新增 1. 輸血治療知情同意書(shū) 是指輸血 前 ， 經(jīng)治醫(yī)師 向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。 注意手術(shù)記錄所錄內(nèi)容，尤其是腫塊大小，膿 液、血液的多少，病灶與周?chē)M織的關(guān)系，所 做的術(shù)式，應(yīng)與術(shù)后病程記錄一致。 新增 麻醉術(shù)后訪視記錄 1. 麻醉術(shù)后訪視記錄 是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。 3. 內(nèi)容包括 姓名、性別、年齡、科別、一般情況、簡(jiǎn)要病史、輔助檢查結(jié)果、手術(shù)方式、麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、 麻醉醫(yī)師簽字 完善 麻醉記錄 1. 麻醉記錄 是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。 手術(shù)同意書(shū)注意事項(xiàng)： 必要性和手術(shù)可能出現(xiàn)的 風(fēng)險(xiǎn) ，尤其是術(shù)中可能遇到的問(wèn)題，術(shù)后可能出現(xiàn)的 并發(fā)癥 等內(nèi)容讓患者及家屬充分理解具體病情具體分析、不能千篇一律。 3. 具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、 討論日期、記錄者的簽名等。 仔細(xì)填寫(xiě) 。 手術(shù)記錄應(yīng)由 術(shù)者 書(shū)寫(xiě)，特殊情況下 第一助 手書(shū)寫(xiě) 時(shí)術(shù)者要簽名，外請(qǐng)專(zhuān)家參與或指導(dǎo)手術(shù)者，術(shù)后應(yīng) 有會(huì)診意見(jiàn)及專(zhuān)家簽名，并注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)、時(shí)間 。 ：主治科室主任 (或主任醫(yī)師 )主持，主管醫(yī)師報(bào)告病歷，并提出討論目的和擬要解決的問(wèn)題。 內(nèi)容包括： 入院日期、出院日期、 入院情況、入院診斷、 診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、 出院情況、出院醫(yī)囑、 醫(yī)師簽名。 注意： A、轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室 前書(shū)寫(xiě)完成；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于 患者轉(zhuǎn)入后 24小時(shí)內(nèi)完成。夜間與 節(jié)假日由值班醫(yī)師完成。 內(nèi)容包括： 患者姓名、性別、年齡、入院日期、交班 (接 )日期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況，交接班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃，醫(yī)師簽名等。 b、要及時(shí)記錄，特殊情況下在搶救結(jié)束 6小時(shí)內(nèi)據(jù) 實(shí)補(bǔ)記。 應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě) 。 三級(jí)醫(yī)師查房記錄 C. 主任醫(yī)師 (或科主任 )查房：應(yīng)有下級(jí)醫(yī)師 和護(hù)士長(zhǎng)陪同， 每周 12次 ，采取普遍查 與重點(diǎn)查結(jié)合，并每?jī)芍苤辽僖淮?普查 科 內(nèi)所有住院病人，全面了解和掌握診斷和 治療近況，病床周轉(zhuǎn)和存在的問(wèn)題及各項(xiàng) 指標(biāo)完成的情況。對(duì) 病危 患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄， 每天 至少 1次 ，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 D、長(zhǎng)期住院病例，則應(yīng)每月一次病情 階段小結(jié) 。 B、在病人 入院后 8小時(shí) 內(nèi)完成，重危病人及時(shí)記錄要 注明記錄時(shí)的具體時(shí)間。 診斷依據(jù)要充分 、 規(guī)范， 包括病因、解剖病位、病理與功能 。 ④用詞 不能模棱兩可 。女性患者記錄初潮年 齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉 經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育情況。 按系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)伴隨癥狀以免遺漏。 內(nèi)容包括： 發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等