【正文】 一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。再次入院記 錄省略個人史、月經(jīng)生育史、家族史。 調(diào)整 將 出院記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄、麻醉記錄等，屬于病程記錄內(nèi)容納入病程記錄要求中。 對患者實施有創(chuàng)檢查／治療時要求患者或 家屬在 知情同意書 上簽字。 新增 第十五條 ? 搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。 格式要求： 與日常病程記錄格式相同 急診搶救病歷書寫要求 ： A、 時間 具體到分鐘； B、 病情變化 情況， T、 P、 R、 BR、 意識、瞳孔、尿量等 。 ?要求具體到出生年月日 門急診病歷記錄 內(nèi)容： 內(nèi)容： 就診時間、就診科室、 主訴、現(xiàn)病史、既往史 、 體格檢查，輔助檢查、 初步印象或診斷， 處理意見，醫(yī)師簽名。 ? 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫 的病歷責(zé)任。 病歷書寫基本要求及注意事項 基本要求 1. 病歷書寫應(yīng)當(dāng) 客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、 規(guī)范 。 主要增加內(nèi)容 ： 第四章打印病歷內(nèi)容及要求共三條； 第三章 中 麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、麻醉同意書、病危（重）通知書、輸血治療知情同意書、特殊檢查、特殊治療同意書。病歷書寫規(guī)范與質(zhì)量控制 山西省汾陽醫(yī)院 任玉英 ?2022版 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 修訂背景 ? 為規(guī)范我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù) 《 醫(yī)療事故處理條例 》 有關(guān)規(guī)定， 2022年衛(wèi)生部印發(fā)了 《 病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》 。 主要刪除內(nèi)容 ? 要刪除內(nèi)容 ：原第三章第三十二條：護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者記錄。 2. 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水， 需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的 圓珠筆 。 5. 新增 ： 病歷書寫一律使用 阿拉伯?dāng)?shù)字 書寫日 期和時間，采用 24小時制 記錄 。 急診病歷書寫及要求 ： A、 就診 時間 應(yīng)具體到分鐘；就診科室； B、 主訴 ；簡要 病史 (對意識不清的病人可由親屬或 陪伴者代訴，但要注明關(guān)系 )； C、 體格檢查 體溫、脈搏、呼吸、血壓 、 意識情 況； (全面且要有重點，并記錄陽性體征 )； D、 初步印象或診斷；處理意見及醫(yī)師簽名。 C、 搶救措施 ，氣管插管、心臟按壓、呼吸機(jī)、除顫等 。 ? 門（急）診搶救記錄書寫 按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行 。 如本機(jī)構(gòu)由于技術(shù)能力所限，對患者目前疾 病無力診斷治療，應(yīng)及時如實 告知 患者，并 提供適當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)供選擇。 24小時內(nèi)完成。 住院病歷的內(nèi)容： 一般情況：姓名、性別、年齡、 婚姻狀況、民族、出生地、職業(yè) (具體工種 )，入院日期 (急診應(yīng)注 明時、分鐘 )記錄日期，陳述者 (代 訴時應(yīng)注明與病人的關(guān)系 ) ： 是病人最痛苦的癥狀體征持續(xù)的時間。 ? 完善了應(yīng)記錄順序和要點： 現(xiàn)病史細(xì)化內(nèi)容 1. 發(fā)病情況 ： 記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 ： 是記錄患者在住院以前的健康狀況和疾病情況 。 C. 家族史：父母、 兄弟、姐妹健康狀況，有無與 患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如不可描述為“心濁音界擴(kuò)大不明顯”，“腹部壓痛，反跳痛不明顯”，“肝脾觸診不滿意”。 明確了對 待查病病例的處理要求 病程記錄 首次病程記錄： 是指患者入院當(dāng)天由經(jīng)治醫(yī)師和值班醫(yī) 師書寫的第一次病程記錄。 C、 三 項內(nèi)容 缺一不可，缺少其中一項者為乙級病歷 。 E、及時準(zhǔn)確反應(yīng) 三級查房 情況，詳細(xì)記錄各級醫(yī)師 的查房意見及病情的分析，重要的醫(yī)囑或更改醫(yī) 囑的理由。對 病重 患者，至少 2天 記錄一次病程記錄。 重點 查房主要是解決疑 難病人診斷和治療，決定大手術(shù)及特殊檢 查治療。 2. 內(nèi)容 包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)， 術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 c、搶救記錄與死亡記錄不能相互代替 。 注意 A、 交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完 成；接班記錄由接班醫(yī)師在接班后 24小時 內(nèi)完成。 （含會診意見） 會診記錄應(yīng)另頁書寫 。 B、 轉(zhuǎn)出記錄 應(yīng)特別注意交待清楚患者 當(dāng)前的 病情及其治療 ，會診意見及轉(zhuǎn)科時需注意 事項。 注意： A、出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后 24小時內(nèi) 完成。討論記錄由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師或主任醫(yī)師審閱后，全部或摘要寫入病歷內(nèi) 。 手術(shù)記錄中植入物品的種類、來源、規(guī) 格 三證 要齊全，引流物的放置及術(shù)中特 殊情況要記錄。例如診斷依據(jù)，不能只寫“根據(jù)癥狀、體征及 X線片檢查”，而應(yīng)寫出主要癥狀、體征及各項檢查結(jié)果。 4. 強(qiáng)調(diào) 要有 具體討論意見及主持人小結(jié)意見 術(shù)前討論記錄注意事項： 病情較重， 重大 .疑難或新開展手術(shù)與中等以上的手術(shù)，必須書寫術(shù)前討論記錄 。 、使病人及家屬不能 產(chǎn)生歧義，以免造成誤解。 2. 麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。 2. 麻醉術(shù)后訪視 可另立 單頁， 也可 在病程中記錄。 低年住院醫(yī)所寫的手術(shù)記錄，應(yīng)當(dāng)由當(dāng)天參加 手術(shù)的最高年資的醫(yī)師審核簽名。 患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、 輸血前有 關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、 患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 3. 打印病歷編輯過程中 應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改， 已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。如術(shù)前核對，取血者 與輸血者必須核對。劑型、劑量、用法應(yīng)書寫全面 。 、不得涂改、若 有涂改必須在涂改處簽字，簽字清晰可辨 。 處方的書寫要求 內(nèi)容包括： 方 前記：醫(yī)院全名、科別、姓名、性別、年 齡、年、月、日、門診或住院號、診斷。 各級醫(yī)師均應(yīng)熟悉和掌握有關(guān)檢查的 適應(yīng)癥 ， 申請檢查的目的和特殊要求。 2. 內(nèi)容包括 患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況， 患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 2重點記錄 術(shù)中情況 ，術(shù)后病情的變化及主要處 理措施。 手術(shù)記錄 是指術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況，手術(shù)經(jīng) 過，手中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。 麻醉記錄 注意事項： ，凡施行其他麻醉者都必須填寫麻醉記錄單，由麻醉科按規(guī)定逐一填寫麻醉記錄單。 新增 麻醉同意書 1. 麻醉同意書 是指 麻醉前 ,麻醉醫(yī)師 向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況 ,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。體現(xiàn)出病情的整體分析，重點討論治療方案的優(yōu)缺點及難點，選擇手術(shù)方式的理由。 “同意手術(shù)”內(nèi)容 外，要注明做什么手術(shù)，術(shù)中注意事項。 擇期 手術(shù)者必須有 術(shù)前小結(jié) ； 中等 以上 手術(shù)者必須有 術(shù)前討論 。 F. 內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及 主持人小結(jié)意見。 C、出院時情況：病人自覺癥狀，出院時的癥狀， 體征及化驗結(jié)果或尚遺留有引流物或固定的石 膏、鋼釘?shù)取? 階段小結(jié)： 內(nèi)容包括： 入院日