【正文】 器械的； （七）不按照規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的 （八）泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的 （九） ………. 11 二、 中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法 第七章 醫(yī)療損害責(zé)任 第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。 ? 每天三餐， x365天 =912小時(shí) x40年 =36480小時(shí)，相當(dāng)于 4年 ? 每天交通上的時(shí)間 x365天 x40年 =，等于 。 ? 每天閑談、打電話的時(shí)間，或平時(shí)閑聊的時(shí)間就是 1小時(shí) x365天 x40年 =萬小時(shí)，等于 . ? 每天看電視 3 小時(shí) x365天 x40年 =，即等于 5 年 . ? 周六、周末娛樂用去的時(shí)間每天 3 小時(shí) x365天 x40年 =，等于 5年。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、 替代醫(yī)療方案 等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 第六十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。 17 ● 第十六條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，死亡病例討論記 錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意 見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在 醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟 封。 ? 第十條 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。 ? 第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后， 應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。 ● 病歷已成為政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn) 29 第二部分 病歷書寫基本規(guī)范 ?《 病歷書寫基本規(guī)范 》 （ 衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2022〕 11號(hào)） ? 《 山東省病 歷書寫基本規(guī)范（ 2022年版） 》 （魯衛(wèi)醫(yī)字 〔 2022〕 105號(hào)） 30 《 山東省病 歷書寫基本規(guī)范（ 2022年版） 》 ? 出版背景： 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 、 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 實(shí)施 2022年全國三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量專項(xiàng)評(píng)比 《 山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范 》 ? 山東省病案質(zhì)量控制中心 31 指導(dǎo)思想 ? 嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī) ? 符合衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)章， ? 與醫(yī)療核心制度上致 ? 與全國病案評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、要求一致 ? 盡量顧及我省醫(yī)務(wù)人員書寫的習(xí)慣 2022年版 《 山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范 》 ? 盡量簡化、明確，指導(dǎo)性、實(shí)用性強(qiáng)（不超過） ? 發(fā)揮病歷作用，滿足各種需求。 ? 修改范圍： 41 權(quán)限（簽名） : ? 按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 ? 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 49 三、住院病歷書寫內(nèi)容及要求 住院病歷： 住院病案首頁、入院記錄、 病程記錄、 手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）同意書 。 4） 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果 ： 記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治 療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。 58 （ 5） 個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史 ? 個(gè)人史 ：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。 ● 應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果。 呼吸、 循環(huán)、消化、泌尿、 造血、 內(nèi)分泌及代謝、神經(jīng)精神、肌肉骨骼系統(tǒng) ? 不能代替入院記錄 , 不歸入病案 。 65 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 ? 患者入院不足 24小時(shí)出院 ? 內(nèi)容包括內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等 。 (1)病例特點(diǎn) ： 應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征 ,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、 診斷 依據(jù) 與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。 76 交（接）班記錄 ? 指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。 ? 內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等 。 單頁或病程記錄。 ? 術(shù)前 24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 ? 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。 ? 患者離開 麻醉恢復(fù)室 (PACU)后 48小時(shí)內(nèi)至少隨訪一次 。 ? 每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄 ,根據(jù)病情可簡可繁。 104 知情同意書履行的主體 誰簽名？ 醫(yī)方 ： 由具體實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行告知并簽字 。 111 輸血治療知情同意書 ? 指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。沒有血型記錄的新住院患者應(yīng)先進(jìn)行血型鑒定，需要輸血時(shí)另采集血樣配血。 由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不 良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療。 ③入院后先試產(chǎn)，后行剖宮產(chǎn)時(shí)：先按經(jīng)陰道分娩者書寫相關(guān)病歷內(nèi)容，確定行剖宮產(chǎn)后按①、②二種形式之一書寫。 122 處方權(quán)的獲得 在注冊執(zhí)業(yè)地點(diǎn)申請(qǐng)批準(zhǔn) 普通處方權(quán) 麻精藥品 ◆ 注冊 醫(yī)師 簽名留樣及專用簽章備案 處方權(quán) 麻醉藥品使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)合格證書 ◆ 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師： 鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般的執(zhí)業(yè)活動(dòng) ◆ 經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、試用期人員開具處方： ◆ 進(jìn)修醫(yī)師 123 醫(yī)囑開具、書寫基本要求 ? 醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。 醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時(shí)應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱。 128 長期醫(yī)囑及長期醫(yī)囑單 ? 長期醫(yī)囑指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時(shí)起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令。 (3)擬施行手術(shù)名稱、時(shí)間、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備等。 ? 住院病案首頁填寫說明（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［ 2022］ 286號(hào)） 135 入院時(shí)情況 ? 危 : 指患者生命體征不平穩(wěn) ,直接威脅患者的生命 ,需立即進(jìn)行搶救的。 （ 2）其它診斷 : 除主要診斷及醫(yī)院感染外的其他診斷 。 不肯定 : 指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判別的 。 4．運(yùn)行病歷總分 90分 ,評(píng)價(jià)后換算成 100分再評(píng)病歷等級(jí)，等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)同終末病歷。 6．每一書寫項(xiàng)目內(nèi)扣分采取累加的計(jì)分辦法，扣分最多不超過本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值（單項(xiàng)否決扣分不計(jì)入內(nèi)）。 ? 病案（病歷）內(nèi)容質(zhì)量控制 : 主要通過對(duì)病案（病歷）書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，從格式到內(nèi)容（如診療措施的合理性、及時(shí)性等）進(jìn)行全面監(jiān)控。 （ 2）嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后。 ? 一般 : 指除危、急情況以外的其它情況。 (5)臨時(shí)應(yīng)用的藥物。 129 長期醫(yī)囑的內(nèi)容及順序 ① 專科護(hù)理常規(guī)及分級(jí)護(hù)理； ②重點(diǎn)護(hù)理 (如病危、病重、絕對(duì)臥床、特殊體位等 )； ③飲食； ④特別記錄 (如記出入量、定時(shí)測血壓等 )； ⑤治療醫(yī)囑 (根據(jù)用藥種類、時(shí)間長短、用藥方法等略加歸納，先后排列，以便于執(zhí)行和打印 )； ⑥檢查、化驗(yàn)等。 ? 劑量：應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位： 重量：克（ g）、毫克（ mg）、微克（ μg）、納克（ ng）； 容量：升（ L）、毫升（ ml）； 國際單位（ IU）、單位 (U)； 中藥飲片以克（ g）； 片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位； 溶液劑：支、瓶； 軟膏及乳膏劑：支、盒； 注射劑：支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量； 中藥飲片：以劑為單位。 ? 對(duì)患者的一切處置均需開寫醫(yī)囑。包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、引產(chǎn)觀察記錄、知情同意書、出院 記錄等。 收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。無血型記錄的新入院病人先進(jìn)行“血型鑒定”，輸血時(shí)重新抽血樣交叉配血。 ? 血液制品 ? 同一次住院多次輸血 (血液制品 ) 112 按照 《 臨床輸血技術(shù)規(guī)范 》 操作 ? 檢驗(yàn)項(xiàng)目 ? 臨床大量輸血申報(bào)單 ? 輸血記錄單 ? 病程記錄 ? 患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單 113 濰坊市人民醫(yī)院臨床輸血流程圖 確定輸血治療后 ， 與患者或家屬簽署 《 輸血治療知情同意書 》 填寫 《 臨床輸血申請(qǐng)單 》 ， 抽取病人血標(biāo)本 新入院患者 ， 入院時(shí)進(jìn)行血型鑒定 （ 已有血型記錄者除外 ） 將申請(qǐng)單與血樣一起送輸血科 輸血科進(jìn)行輸血相容性檢測 ， 并審核報(bào)告單 填寫 （ 打印 ） 《 取血單 》 ， 持 《 取血單 》 與血液運(yùn)輸保存箱到輸血科取血 認(rèn)真核對(duì)后輸血并登記輸血起始時(shí)間 輸血結(jié)束后將血袋送回輸血科保存 若發(fā)生輸血不良反應(yīng) ， 及時(shí)填寫 《 輸血不良反應(yīng)回報(bào)單 》 送輸血科 輸血科每月匯總輸血不良反應(yīng)發(fā)生率報(bào)醫(yī)療部 114 血樣采集與送檢 ? 臨床醫(yī)護(hù)人員按照 《 臨床輸血申請(qǐng)單 》 上的信息核對(duì)患者，正確無誤后，抽取受血者外周靜脈血 34ml，注入 EDTA防凝管內(nèi)，輕輕顛倒混勻 35次。 108 ? 患者 住院期間 ，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真向患方介紹疾病進(jìn)展及預(yù)后、主要診療措施、取得的預(yù)期成效、擬行診療方案、需要患方配合事項(xiàng)。 100 三、 知情同意書 ? 醫(yī)療告知 : ? 知情 : ? 選擇 : ? 知情同意 : 101 醫(yī)療告知的形式 ? 口頭告知 ? 書面告知 ? 公示告知 102 醫(yī)療告知對(duì)象 ? 患者本人 : ? 患者的監(jiān)護(hù)人 : ? 委托代理人 : ? 近親屬或關(guān)系人 : ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人 : 103 《 民法通則 》 ◆ 完全民事行為能力人 (1) 18周歲以上的公民（即成年人）； (2) 16~18周歲的公民，以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來源的。 ? 一式二份，一份放入病歷，一份交于患者 ? 滿足復(fù)診需求。 ? 麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。 ? 內(nèi)容：包括一般項(xiàng)目 （ 患者姓名 、 性別 、 科別 、 病房 、 床位號(hào) 、 住院病歷號(hào)或病案號(hào) ） 、 手術(shù)日期 （ 時(shí)間 ） 、 術(shù)前診斷 、 術(shù)中診斷 、 手術(shù)名稱 、 手術(shù)指導(dǎo)者 、 手術(shù)者及助手姓名 、 麻醉方法 、 手術(shù)經(jīng)過 、 術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等 。 88 ? 術(shù)前準(zhǔn)備情況： ? 術(shù)中注意： ? 術(shù)后處理： 89 1術(shù)前討論記錄 ? 是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。 85 會(huì)診記錄 ? 指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。 ? 內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前