【正文】 變化、藥物反應等，特別注意新出現的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。對患者拒絕的檢查或者治療應予以說明，必要時可要求患者簽名。因搶救急診患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。二、封面內容說明：（一）患者姓名、性別等基本情況由患者或者其近親屬填寫。包括病史、體格檢查、相關檢查、診斷及處理意見等記錄。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄 會診意見執(zhí)行情況。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該 機構名稱及檢查號。（）一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。（）入院記錄現病史中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號“”以示區(qū)別。A、5 B、6 C、7 D、8新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（D）起施行。（內、外、婦、兒臨床科室醫(yī)師必做，其它科室臨床醫(yī)師根據各科特點書寫一份門診首診病歷，格式附后。如初步診斷為多項時，應當主次分明。醫(yī)務人員所作的各種有創(chuàng)檢查、治療，病程記錄中須知情同意簽字，術后必須 即刻 書寫病程記錄。（√）病歷的原始性、真實性不能被質疑，不能為了符合查房時限要求而擅改查房時間。（）常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場。A、1 B、2 C、3 D、4常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后（B）內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。由（D）醫(yī)師書寫。、。病歷書寫過程中出現錯字時，應當用_______________________,保留原記錄清楚可辨，并_____________________________________。打印病歷應當按照本規(guī)定的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員______________。 小時內完成，另立專頁，并在 位置標明“ ”。”。A、5 B、6 C、7 D、8新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（D）起施行。（）入院記錄現病史中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號“”以示區(qū)別。（）一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該 機構名稱及檢查號。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄 會診意見執(zhí)行情況。應當在操作完成后即刻書寫。A、1 B、2 C、3 D、5主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院（B）小時內完成。A、24 B、48 C、72 D、12二、是非題：（10分）急診病歷書寫就診時間應當具體到時。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。門診病歷必須在就診 時完成，住院病歷在病人住院后 24 小時內完成，入院后首次病程記錄必須在入院 8 小時完成。急診留觀記錄重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明 患者去向。1手術記錄應由主刀醫(yī)師在術后 24 小時內完成，特殊情況下由第一助手書寫時，但必須有 手術者 簽名。門（急）診病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。患者第一次來院就診時，應在新病歷首頁書寫診療記錄。（五）治療意見：指醫(yī)師根據患者病史，體檢結果，診療經過，及所做初步診斷，決定需進行的檢查、治療。首診記錄指患者所就診疾病在本院為首次就診，基本內容同首頁記錄。病歷由患者自行保管的，護理記錄在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，在記錄時間后注明“護理觀察記錄”，只記錄客觀內容，觀察護士簽名。搶救記錄應包括：搶救日期與時間（準確到分鐘），病情變化及相應的搶救措施、檢驗結果、參與搶救醫(yī)師的意見等。住院病歷書寫基本規(guī)范一、基本要求病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。一律不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，而使原字跡不能辨認。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6個小時內據實補記，并加以注明。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內人出院記錄、24小時內入院死亡記錄。④既往史是指患者過去的健康和疾病情況。⑨初步診斷是指經治醫(yī)師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。婚育史中生產方式后小方框內填寫相應次數。“出院醫(yī)囑”：除了出院帶藥和其他事宜外，必須文字告知“隨時到醫(yī)院復診”。診斷：根據患者的病例特點做出的初步診斷，應與住院志的初步診斷一致。實習醫(yī)務人員或者試用期醫(yī)務人員書寫的病程記錄需帶教的上級醫(yī)師及時給予審查、修正并簽名?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄內容主要是①對下級醫(yī)師診療計劃的更正；②對病情的診斷及鑒別診斷分析的補充；③新的診療意見；④教學查房有關學術內容。疑難病例討論內容包括病情分析、診斷意見、進一步檢查意見、治療方案、療效分析以及預后的評估。轉出記錄在轉出前完成（特殊情況如急診搶救等除外），轉人記錄在轉人后24小時內完成。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結，下一次書寫階段小結時間由完成交（接）班記錄、轉科記錄之日計算。多專業(yè)學科同時會診時，其會診記錄按疑難病例討論記錄格式書寫?！白⒁馐马棥睓谥幸笥涗浭中g過程中可能發(fā)生的疑難問題和重大風險，以及防范重大風險的措施。在記錄時間后，注明是“急診手術搶救記錄”。吸人和非吸人麻醉藥物的填寫應一律用中文。在記錄單上手術者—麻醉者—護士均由麻醉師填寫?！靶g后隨訪”要求對特殊病例（有麻醉并發(fā)癥患者）及時隨訪、及時記錄，一般患者在48小時內隨訪，并完成隨訪記錄。手術經過的描寫要層次分明，條理清楚，描述病理標本肉眼所見。“術后注意觀察事項”是指對患者術后應當特別注意觀察的病情變化、可能發(fā)生的并發(fā)癥等。委托書要求由委托人（患者或監(jiān)護人）親筆簽名、被委托人簽名（可為1人或2人），并注明二者的關系。選擇近親屬的順序如下：（1）患者為無民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人，依次為：①配偶；②父母；③成年子女；④其他近親屬以及關系密切的其他親屬；⑤朋友愿意承擔監(jiān)護責任的人?；颊咭淮巫≡浩陂g需多次輸血者，只需簽署一份輸血治療同意書。診療經過要求簡明扼要地總結住院期間主要檢查與診斷經過；總結住院期間主要的治療方法及療效（對一些特殊治療如洋地黃的應用等要寫明其用法、應用天數、有無副作用，以供復診參考）。死亡記錄要求由經治醫(yī)師簽名，無經治醫(yī)師簽名者無效。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。醫(yī)囑應用鋼筆書寫，字跡清楚，準確無誤，嚴禁隨意涂改。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。重整醫(yī)囑的開始日期和時間欄按照重整的時間據實書寫，并在醫(yī)師欄由重整醫(yī)師簽名。（4）應注明藥物的劑量、劑型及給藥途徑。四、各種檢查申請單填寫說明各種檢查申請單均由經治醫(yī)師填寫，特殊情況下可由試用醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，應有上級醫(yī)師審核簽名。按一定順序描寫檢查（圖像）所見，必要時附圖說明，正常者可酌情簡化。檢查報告單應由經治醫(yī)師按照時間順序粘貼于報告單粘貼線，不得丟失或缺項。應提出明確診斷的參考意見，必要時可行討論或提出鑒別診斷及進一步檢查的建議。各級醫(yī)師均應熟悉和掌握有關檢查的適應癥，有的放矢地決定需要檢查的項目。①由執(zhí)行者據實記錄時間到分鐘②時間應按上、下午分別表示凌晨0點到中午12點之前用Am表示，下午12點到凌晨0點前用Pm表示。執(zhí)行醫(yī)師欄均由重整醫(yī)囑醫(yī)師簽名，原醫(yī)囑單上的醫(yī)囑在重整醫(yī)囑生效后自動廢止。臨時醫(yī)囑包括臨時醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護土簽名等。對完全未執(zhí)行之醫(yī)囑（包括長期、臨時醫(yī)囑），可以使用紅筆“取消”。醫(yī)囑是由醫(yī)師書寫處理內容及其起始、停止時間，并交由護土執(zhí)行的一種醫(yī)療文書，是患者接受治療與護理的重要依據。死亡記錄欄中“死亡原因”是指導致死亡的主要疾病或導致死亡的主要并發(fā)癥。出院記錄要求由經治醫(yī)師簽名，無經治醫(yī)師簽名者無效。住院病人進行“病理穿刺”或請他科進行“氣管切開”、“胃鏡”等檢查和治療時，進行知情談話、簽署知情同意書及書寫操作記錄，應由操作醫(yī)師完成，并歸人病歷。（2）患者為未成年人，其父母是法定代理人。委托人如為2人的，其中任何人單獨或共同簽署知情同意書，均視為有效。術后連續(xù)二天應有病程記錄。③術畢時患者情況，術中用藥及輸血、輸液、麻醉效果。要求同麻醉記錄單一起歸檔。麻醉記錄分麻醉記錄單（客觀部分）和麻醉記錄（主觀部分）另頁書寫。血壓、心率、呼吸頻率曲線的繪制要求：按照麻醉單上的符號認真地繪制血壓、心率、呼吸頻率曲線。麻醉術前訪視單格式及說明由麻醉醫(yī)師術前訪視病人時填寫。術前討論記錄格式及說明l、對中、大型手術或者是因患者病情較重或手術難度較大的，要進行術前討論并有記錄。會診結束后經治醫(yī)師及時向患者或近親屬告知其病情和新的診療意見。搶救記錄內容及說明搶救記錄，應由經治醫(yī)師及時記錄，如來不及記錄時應在搶救完成后6小時內據實補記，含其他專業(yè)或醫(yī)療機構參加搶救人員的記錄，并將其醫(yī)療機構名稱或職稱并加以注明。轉科記錄應記錄在病程記錄中，不必另頁書寫。交（接）班記錄內容及說明l、交（接）班記錄是患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄?；颊呷朐?8小時之內必須有醫(yī)療組高級職稱醫(yī)師查房，患者入院時有高級職稱醫(yī)生直接書寫首次病程記錄的，可視為上級醫(yī)師查房記錄，但必須在“記錄時間”后面注明其技術職務。日常病程記錄內容應包括：患者自覺癥狀，情緒變化，心理狀態(tài)，睡眠，飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現及體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生及進一步詢問到的重要病史亦應記人；對各項化驗與特殊檢查陽性結果或者是與鑒別診斷有價值的陰性結果進行分析、判斷。病理診斷明確者、癌癥患者反復化療者無需鑒別診斷。如入院后已書寫了住院志，不必書寫此記錄，但應書寫死亡記錄。再次或多次入院記錄是指