病歷書寫規(guī)范題,答案范文(完整版)
【正文】 ，用 色墨水筆簽全名，并注明 及。（）病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計超過（）個字應重新書寫。判斷題死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。交班記錄應在交班前由（）書寫完成，接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后（）小時內完成。（）主訴書寫字數(shù)應不超過18個字。（）四、填空題：手術記錄應在（）小時內由()完成，特殊情況下由第一助手書寫，經（）審閱后簽名。修改病歷者用（）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液、內分泌、代謝系統(tǒng)、運動骨骼系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)。（）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。病歷書寫應遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。原則上不能空行。、出院日期、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。診斷應盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。（）臨床醫(yī)生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。 1首次病程記錄的時間要精確到（） 1有床診療操作記錄應在造作完成（）后書寫。病程記錄結束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時，可另起一行右頂格簽名。交班記錄應在交班前由（）書寫完成，接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后（）小時內完成。（）入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（）日常病程記錄可由經治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應由經治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。、婚育史、家族史、月經史、輸血史。（）臨床醫(yī)生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。（）長期醫(yī)囑單一般不應超過2頁，當醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應重整醫(yī)囑。手術安全核查記錄需有、三方核對，并簽字。第一篇：病歷書寫規(guī)范題,答案范文醫(yī)院病 歷 書寫基本規(guī)范測試題姓名： 科室： 得分：一、單選題：（每題2分）主訴的寫作要求下列哪項不正確（） 病程記錄書寫下列哪項不正確（） 病歷書寫不正確的是（）A,入院記錄需在24小時內完成 D手術記錄凡參加手術者均可書寫有關病歷書寫不正確的是（） 下列哪項不是手術同意書中包含的內容（）、手術名稱 、手術風險 下列些關于搶救記錄敘述不正確的是（）（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 ：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（） 、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 、真實、準確、及時、完整、規(guī)范 ，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確術后首次病程記錄完成時限為（） 問診正確的是（） 死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成（） 1下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利（） 1病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（） 1患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（） 1患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（） 1轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后（）小時內完成 B
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