【正文】 寫(xiě)醫(yī)師簽全名。修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚可辨，以示負(fù)責(zé)。主管醫(yī)師換班時(shí)要寫(xiě)“交班記錄”，接班醫(yī)師寫(xiě)“接班記錄”。進(jìn)行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關(guān)規(guī)定。病歷借閱制度一病歷屬于醫(yī)院的特殊檔案資料，實(shí)行封閉式管理模式。進(jìn)行臨床教學(xué)或死亡（疑難）病例討論時(shí)，借閱者必須為死亡（危重、疑難）患者所在科室醫(yī)師，如為實(shí)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師則執(zhí)行雙簽字制后方可借閱。本院醫(yī)師從事科研課題研究需查閱病歷時(shí)，僅允許在病案室內(nèi)進(jìn)行，且只能查閱本人經(jīng)治患者的病歷。診斷、手術(shù)應(yīng)按照基本和手術(shù)分類名稱填寫(xiě)。凡施 行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。⑾凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為 詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。⒂表格病歷要嚴(yán)格控制使用，現(xiàn)已有的必需的表格病歷，如平產(chǎn)、兒科掛床等。中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。（九）、對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、自費(fèi)藥的使用及實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)。（四）、醫(yī)師簽字要簽全名。（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。入院不足24小時(shí)死亡的患者，可只書(shū)寫(xiě)24小時(shí)入院死亡記錄，必須詳細(xì)記錄主訴、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷，24小時(shí)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。日常病程記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)；書(shū)寫(xiě)時(shí)首先書(shū)寫(xiě)“病程記錄”為標(biāo)題，另起一行標(biāo)明記錄日期，再另起一行記錄具體內(nèi)容。術(shù)前一定要有告知同意書(shū)。（13）患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點(diǎn)記錄患者出院時(shí)的情況。入院診斷為待查、患者入院時(shí)間大于兩周未確診時(shí)，應(yīng)組織多科多專業(yè)討論。其決定意見(jiàn)應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄，并有患方委托代理人簽名認(rèn)可。病歷首頁(yè)疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》填寫(xiě)，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》填寫(xiě)。各種醫(yī)患合同中各項(xiàng)內(nèi)容，必須填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確。進(jìn)修醫(yī)師、見(jiàn)習(xí)醫(yī)師不能單獨(dú)出報(bào)告，其簽署報(bào)告結(jié)果必須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的復(fù)核簽字。主訴、現(xiàn)病史、既往史,各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征,診斷或印象診斷及治療、處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上,由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。(四)、住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求:,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)……等,由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫(xiě)上檢查所見(jiàn)和診斷，并應(yīng)寫(xiě)明“初診’字樣。病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫(xiě)住院記錄(入院志)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。1出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師寫(xiě)記錄并簽字。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初診意見(jiàn)在病歷上填寫(xiě)清楚。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外,應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě),主治醫(yī)師審查簽字。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載,主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查,提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。,經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字,并做必要的補(bǔ)充修改,住院醫(yī)師另寫(xiě)住院記錄(入院志)。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫(xiě)上檢查所見(jiàn)和診斷,并應(yīng)寫(xiě)明“初診”字樣。第四篇：病歷書(shū)寫(xiě)制度病歷書(shū)寫(xiě)制度(一)、病歷記錄應(yīng)用鋼筆書(shū)寫(xiě),力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確,字跡清楚、整潔,不得刪改、倒填、剪貼。報(bào)告項(xiàng)目應(yīng)與送檢或申請(qǐng)檢查項(xiàng)目一致。（五）醫(yī)患合同書(shū)寫(xiě)要求：特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等，應(yīng)由患者本人簽署同意書(shū)，患者不具備完全民事能力行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫(xiě)表格式麻醉記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析。新入院患者48小時(shí)內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。術(shù)前一定要有患者同意書(shū)。日常病程記錄內(nèi)容包括：（1）上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見(jiàn)。醫(yī)師變更時(shí)，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時(shí)完成接班記錄。實(shí)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師等（未取得我院注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書(shū)寫(xiě)的病歷，必須由本院取得注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審閱簽字。（四）搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。（六）、復(fù)診病歷書(shū)寫(xiě)要求： ⑴有就診日期； ⑵有患者治療后自覺(jué)癥狀的主訴（簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出）、治療效果、重要檢查結(jié)果； ⑶有病情變化后的查體；有初診陽(yáng)性體征的復(fù)查； ⑷有處置、復(fù)診時(shí)間； ⑸有醫(yī)師簽名。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬