病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量分析-文庫(kù)吧資料
2024-10-06 08:45本頁(yè)面
【正文】 活動(dòng)度、硬度及有無(wú)規(guī)律伴隨癥狀，（如月經(jīng)期變化有無(wú)慢性或急性腹絞痛，有無(wú)膀胱、直腸或胸部等鄰近臟器的受壓迫癥狀），注意與妊娠、腹水及尿頻留等鑒別（5）主訴腹痛者，詳細(xì)詢問(wèn)發(fā)作時(shí)間、部位、性狀、嚴(yán)重程度、步驟、演變情況、發(fā)作誘因與月經(jīng)的關(guān)系或其它癥狀（閉經(jīng)早孕反應(yīng)等）腹痛發(fā)作的部位，有無(wú)轉(zhuǎn)移，伴發(fā)癥狀（如發(fā)熱、嘔吐、腹脹、休克尿頻、腹瀉陰道流血、便血等）治療情況以及以往有無(wú)發(fā)作史及手術(shù)史。（3）主訴白帶增多者，注意發(fā)病時(shí)間，白帶性狀、量、色、味有無(wú)伴隨癥狀。（2）主訴閉經(jīng)者，應(yīng)詢問(wèn)起病日期及持續(xù)時(shí)間，以往月經(jīng)情況，伴隨癥狀，如曾服用避孕藥物或激素制劑。陰道出血與月經(jīng)的關(guān)系數(shù)量及持續(xù)時(shí)間。（一）病史：（1）主訴陰道流血或月經(jīng)異常者，需詳細(xì)問(wèn)初潮年齡，月經(jīng)周期，出血量及出血持續(xù)時(shí)間。浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院第三篇：婦產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量要求婦產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量要求婦產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)除必須符合住院病歷書(shū)寫(xiě)要求外，還應(yīng)根據(jù)各科的重點(diǎn)要求進(jìn)行詢問(wèn)，并加以重點(diǎn)描述。外科手術(shù)患者加查出凝血、60歲以上患者加查心臟彩超、肺功能等。（8）其他所須的各種知情同意談話單。（6）擇期手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI、胃鏡、氣管鏡等報(bào)告單）。（4）手術(shù)醫(yī)囑。（2）首次病程記錄。（5）其他所須的各種知情同意談話單。（3）急診手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI等報(bào)告單或穿刺檢驗(yàn)報(bào)告單）。八、術(shù)前必備醫(yī)療文書(shū)制度急診手術(shù)必備醫(yī)療文書(shū)：（1）首次病程記錄。將定期、不定期的病歷質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。凡查到丙級(jí)歸檔病歷，與該組的醫(yī)師(包括高、中、初醫(yī)師)職稱晉升掛鉤，延緩一年晉升。其內(nèi)容包括臨床病歷書(shū)寫(xiě)、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)、醫(yī)技報(bào)告書(shū)寫(xiě)等。醫(yī)務(wù)科要定期或不定期進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)科室，針對(duì)平時(shí)病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，采取隨機(jī)抽查病歷(報(bào)告單)形式，指出存在問(wèn)題的病歷(報(bào)告單)，指導(dǎo)科室人員病歷(報(bào)告)書(shū)寫(xiě)，以提高病歷質(zhì)量。對(duì)存在問(wèn)題的病歷進(jìn)行登記，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，通知科室到病案室或醫(yī)務(wù)科修改。1住院病案原則上要永久保存。保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。如有特殊需要（司法機(jī)關(guān)、合法鑒定組織案情鑒定需要等）確需提供病歷原件的，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科主任同意。復(fù)印工作由病案室負(fù)責(zé)執(zhí)行。再次入院病人，需調(diào)閱老病歷時(shí)，必須由經(jīng)管醫(yī)師憑借條（注明老住院號(hào)）和新住院病歷首頁(yè)到病案室辦理借閱手續(xù)，病員出院時(shí)，新老病歷一并歸還病案室。再借時(shí)，須歸還后方可。病員出院后，由經(jīng)管醫(yī)師詳細(xì)填寫(xiě)“病歷首頁(yè)”各欄，病案室一周內(nèi)收回，填寫(xiě)分類卡片，進(jìn)行整理、核對(duì)、裝訂，并根據(jù)首頁(yè)上的診斷、手術(shù)名稱，寫(xiě)上相應(yīng)的ICD10編碼按順序號(hào)存檔。四、甲級(jí)病歷十五個(gè)單項(xiàng)否決主訴表達(dá)嚴(yán)重錯(cuò)誤；診斷嚴(yán)重不規(guī)范或診斷描述錯(cuò)誤入院記錄的主要癥狀、時(shí)間、體檢與首次病程記錄有嚴(yán)重不一致首程：診斷不明或疑似疾病無(wú)鑒別診斷分析電子病歷書(shū)寫(xiě)出現(xiàn)亂碼或拷貝錯(cuò)誤，造成內(nèi)容失真首頁(yè)空白(醫(yī)師填寫(xiě)部分)傳染病漏報(bào)缺入院記錄(包含轉(zhuǎn)入記錄)學(xué)生書(shū)寫(xiě)的入院記錄缺上級(jí)醫(yī)師修改簽名缺出院錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、討論記錄（已討論）之一患者死亡后缺死亡當(dāng)日病程記錄或臨終搶救記錄1危重患者缺高級(jí)職稱醫(yī)師查房記錄或缺請(qǐng)示上級(jí)、匯報(bào)記錄。手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)己。二、各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書(shū)寫(xiě)責(zé)任人(經(jīng)治醫(yī)師)首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完成。５、進(jìn)修醫(yī)師：在其書(shū)寫(xiě)的病歷中，一年內(nèi)出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷者，不發(fā)結(jié)業(yè)證。每出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣50元、一份丙級(jí)病歷扣150元。每發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣100元、一份丙級(jí)病歷扣300元。每出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣100元、一份丙級(jí)病歷扣300元。各級(jí)醫(yī)師在晉升申報(bào)時(shí)，醫(yī)院組織病歷考核評(píng)估小組對(duì)其提交的聘任期內(nèi)登記病歷資料按要求進(jìn)行評(píng)估。住院醫(yī)師及主治醫(yī)師每季度將病歷書(shū)寫(xiě)登記本、評(píng)分表交醫(yī)務(wù)科核實(shí)備案。其他各級(jí)醫(yī)師可以參照住院醫(yī)師的方式進(jìn)行登記。（3）主任（副主任）醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點(diǎn)負(fù)責(zé)疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等。病歷管理職責(zé)范圍：（1）住院醫(yī)師：負(fù)責(zé)入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、首頁(yè)等病歷資料的書(shū)寫(xiě)及質(zhì)量，以及對(duì)實(shí)習(xí)生病歷書(shū)寫(xiě)的檢查、指導(dǎo)。我院對(duì)病歷質(zhì)量管理將實(shí)行臨床治療組負(fù)責(zé)制，現(xiàn)就病歷質(zhì)量管理作如下規(guī)定：（一）基本要求臨床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)的不同階段,需要根據(jù)其職責(zé)范圍,完成一定數(shù)量的病歷書(shū)寫(xiě)并達(dá)到規(guī)定的質(zhì)量要求。
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