【正文】 診、治愈時間。？答：內(nèi)容: 一般健康狀況；疾病史；傳染病史（寫出基本內(nèi)容）；外傷、手術(shù)、輸血史（不能缺如，要詳細記錄具體時間、地點、輸血量等）；過敏史（藥物、食物等）；預(yù)防接種史（寫出基本內(nèi)容）。②新病再次入院，按第一次入院的入院記錄要求書寫，上次（既往）住院疾病寫入過去史。⑸、再次入院的現(xiàn)病史。⑶、凡與現(xiàn)病史直接有關(guān)的病史，雖年代久遠亦應(yīng)包括在內(nèi)。要求真實客觀、脈絡(luò)清晰、概念明確、術(shù)語準確、系統(tǒng)、全面。要求： ⑴、現(xiàn)病史不是病人的口述記錄，是對搜集到的所有病歷資料（口述材料、檢查結(jié)果、化驗結(jié)果等）的整理記錄，詳細記錄發(fā)病到本次就診時疾病發(fā)生發(fā)展變化的全過程，以能體現(xiàn)本病的癥狀學(xué)與鑒別診斷為主要內(nèi)容。鑒別診斷資料：要有的放矢，記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。診治經(jīng)過（1）應(yīng)記錄何時、何地、做了何種檢查、檢查結(jié)果是什么、診斷是什么、接受何種治療、取得何種療效（2）記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。關(guān)于病因，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)疾病的常見病因進行詢問，確實無病因可尋，應(yīng)有疾病常見病因的詢問記錄，可記錄在癥狀描述之后或病后一般情況記錄之后（3）起病情況：尤其外傷要注意記錄致傷原因、性質(zhì)、暴力大小、著力點、作用方向、受傷時姿勢、環(huán)境等，以便更準確判斷傷情部位、性質(zhì)、范圍、程度，避免漏診、誤診。⑹、因同一種疾病再次入院的主訴，記錄導(dǎo)致本次入院的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。⑷、按癥狀發(fā)生的前后順序?qū)?。③入院目的是為了進行某項特殊治療（手術(shù)、化療）?？捎迷\斷名詞做主訴的情況：①診斷和入院目的明確。一般情 況下，好的主訴能導(dǎo)出第一診斷?？勺鲋髟V的有：感覺異常、功能障礙、化驗檢查異常結(jié)果、形態(tài)改變。？ 答：內(nèi)容：指促使患者本人就診最主要的原因（癥狀或體征或化驗檢查結(jié)果異常）及持續(xù)的時間，一般12句（不超過5個癥狀），20字左右。⑶、病史陳述者：應(yīng)注明與患者的關(guān)系，如“患者母親”，并注明可靠程度（可靠、基本可靠、供參考、不可靠）。注意事項：⑴、出生地：具體到省+縣（市）、直轄市只需寫市名。？答：病案首頁、入院記錄、病程記錄、體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等內(nèi)容?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字； ⑽、因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求；⑶、病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；⑷、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。6）檢查報告單在病歷中按順序排列在檢驗報告單之前；檢驗報告單應(yīng)按報告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。5）配發(fā)血報告單（輸血記錄單）在正常工作時間內(nèi)由檢驗者、復(fù)核者、發(fā)血者與領(lǐng)血者4人簽名。3）申請單與報告單使用中文或國際通用、規(guī)范的縮寫，報告內(nèi)容規(guī)范。2）申請醫(yī)師、報告醫(yī)師、審核醫(yī)師簽名或印章完整。②檢查內(nèi)容包括X線、CT、磁共振、心電圖、心功能、超聲、核素掃描、肺功能檢查、內(nèi)窺鏡檢查、細胞和組織病理檢查等。輔助檢查報告單由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)；診斷性臨床報告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。②內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號）、病情摘要、尤其是檢查理由、既往檢查結(jié)果或治療方法和療程，檢查部位和要求、申請日期、申請醫(yī)師簽名或印章等。⑥醫(yī)師和護士簽名清晰可辨。④無不規(guī)范用詞（%N﹒S，先鋒Ⅴ，丁胺卡那，三大常規(guī)）。②長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑區(qū)分明確。5）出院帶藥僅書寫藥名、單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥。3）某些短期治療可開出執(zhí)行時間（如鼻導(dǎo)管吸氧2小時﹝2L/分））。1）每個檢驗或檢查項目單獨一行。④取消臨時醫(yī)囑：用紅筆在醫(yī)囑上標注“取消”字樣，并緊隨“取消”字樣后簽名。③醫(yī)囑內(nèi)容：檢驗和檢查、臨時用藥、藥物過敏皮試、穿刺操作、一次性護理、短時間治療等。①一般項目：病人姓名、科別、住院號、頁碼。⑦長期醫(yī)囑書寫注意事項：成組藥物停用其中一種時，應(yīng)停止該組醫(yī)囑，再開新醫(yī)囑。1）手術(shù)后或轉(zhuǎn)科后必須重新開具長期醫(yī)囑。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號： 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：7/9 ⑤取消長期醫(yī)囑：直接書寫與起始日期和時間相同的停止日期和時間并簽名。③醫(yī)囑內(nèi)容：護理常規(guī)與護理級別、飲食、其它護理要求、生命監(jiān)測項目、病危和病重、一般治療、治療用藥、轉(zhuǎn)科或出院等。①一般項目：病人姓名、科別、住院號、頁碼。13）一般情況下醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，因搶救急危病人需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當先記錄再復(fù)讀一遍，經(jīng)醫(yī)師認可后執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)即刻根據(jù)實際治療補記醫(yī)囑。11）不可用5%（10%）G﹒S、5%G﹒N﹒% N﹒S代表5%（10%）葡萄糖注射液、5%%氯化鈉注射液。9）中藥醫(yī)囑應(yīng)寫明具體藥物名稱及劑量。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號： 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：6/9 7）藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫，小數(shù)點前的“0”不得省略，整數(shù)后必須寫小數(shù)點和“0”。6）藥名后寫出劑型、單次給藥量，用中文或規(guī)定的拉丁文縮寫符號標出給藥次數(shù)、給藥方法。4）每行內(nèi)容左端對齊。2）多項同一日期和同一時間的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期時間和醫(yī)師簽名，中間欄目可用兩點。②醫(yī)囑書寫的基本要求。①長期醫(yī)囑為有效時間在24小時以上，當醫(yī)生開出停止時間后失效。12）24小時內(nèi)入院死亡記錄須于病人死亡后24小時內(nèi)完成。10）死亡記錄在病人死亡后24小時內(nèi)完成。8）轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在病人轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外），名稱：病歷書寫規(guī)范 編號： 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：5/9 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于病人轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。6）階段小結(jié)于病人住院滿1月、2月、3月……時書寫。4）術(shù)后首次病程記錄于出手術(shù)室前必須完成。2）首次病程記錄于病人入院8小時內(nèi)完成。記錄方法采用24小時制（如：7：00表示早上七點；22：10表示晚上十點十分）。同時須將診斷的病名及證侯用藍黑墨水鋼筆書寫在入院記錄中初步診斷后，并注明為“補充診斷”，由管床醫(yī)師和主任（主診）醫(yī)師共同簽名并注明日期。病人如拒絕檢查或治療時，需簽署《拒絕檢查、治療風(fēng)險知情及責任承諾書》。相關(guān)人員簽字后，保存于病歷夾中。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱，以下簡稱簽名），注明職稱及修改時間。⑦上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)由管床醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。⑤每次使用電子病歷系統(tǒng)書寫病歷后都應(yīng)予以保存，以使病歷同時存儲于服務(wù)器中。醫(yī)學(xué)術(shù)語的應(yīng)用執(zhí)行有關(guān)標準、規(guī)范。③病歷書寫須使用中文并應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。實習(xí)、進修和試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，須經(jīng)管床醫(yī)師審閱、修改并簽名。住院病歷書寫規(guī)范（1）病歷的書寫。（3）急診留觀記錄：按住院病歷病程記錄書寫，要求自動離院者應(yīng)該有病人/或家屬簽字。搶救危重病人時，應(yīng)當書寫搶救記名稱：病歷書寫規(guī)范 編號： 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：3/9 錄。急診病歷書寫規(guī)范（1）急診病歷書寫內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、門診號、家庭住址、聯(lián)系電話、就診時間、主訴、現(xiàn)病史、既往史/過敏史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷及處理記錄（包括疼痛評估及緩解情況）醫(yī)囑、治療的最后結(jié)論、出院時病情、病人去向、隨訪指導(dǎo)、搶救記錄和急診醫(yī)師簽名等項目。（3）階段小結(jié)：我院在洛陽市《特殊門診治療目錄》范圍內(nèi)（我院為強直性脊柱炎及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）的，自2011年以來，連續(xù)在我院就診20次以上要書寫階段小結(jié)，該小結(jié)由第20次就診時接診醫(yī)師書寫，內(nèi)容包括既往診斷、藥物過敏史、現(xiàn)用藥物、手術(shù)史、住院史,以后接診醫(yī)師根據(jù)病人治療情況進行補充，并保存于門診病歷中。（四）工作程序門診病歷書寫規(guī)范（1）門診病歷記錄由門診醫(yī)師在病人就診時及時完成。本規(guī)程在執(zhí)行過程中遇到問題的請示上報部門為醫(yī)務(wù)部。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號： 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：2/9本規(guī)程執(zhí)行情況的監(jiān)督部門為醫(yī)務(wù)部。病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、字跡清楚、用詞規(guī)范，同時為了確保最新信息的溝通，病歷應(yīng)不斷更新。進修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。具有病歷書寫權(quán)限的人員有：臨床醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、影像診斷醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、心理醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥劑師、護士。病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。三、規(guī)定（一）每一位到醫(yī)院進行評估或治療的病人均需建立病歷。一級護理: ，病情隨時可能發(fā)生變化的患者 二級護理： 三級護理： 第二篇：病歷書寫規(guī)范名稱：病歷書寫規(guī)范 編號： 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：1/9病歷書寫規(guī)范一、目的：加強病歷質(zhì)量管理，規(guī)范病歷書寫行為，保證病歷資料的客觀、真實、準確、完整、規(guī)范和及時，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。護理分級護理原則：確定患者的護理級別，應(yīng)當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者情況變化進行動態(tài)調(diào)整。1凡需要做皮試的藥物，操作護士需用紅筆注明皮試結(jié)果、批號并簽名（處方上）。1異常檢驗報告單在左上角用紅筆注明檢查項目。術(shù)后病程記錄不另立專頁，在日期和時間后同行適中位置用紅筆標明“術(shù)后病程記錄”。特殊診療項目不另立專頁，在日期和時間后同行適中位置用紅筆標明項目名稱。上級醫(yī)師查房記錄，應(yīng)在記錄日期和時間后用紅筆或印章注明哪一級醫(yī)師查房。醫(yī)囑需要取消時，用紅筆在第二個字后第三個字上重疊書寫“取消”字樣，臨時醫(yī)囑隨后用紅筆注明取消日期、時間并簽名。合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師對病歷修改、簽名和日期一律用紅筆。7)病歷記錄有誤而導(dǎo)致嚴重差錯事故。5)一類（級）及一類（級）以上無麻醉記錄單，（局麻應(yīng)在手術(shù)記錄中注明），體腔內(nèi)手術(shù)無手術(shù)器械物品等記表。2)無出院錄，入院錄，病程記錄，危重病人搶救記錄。丙級病歷為不合格病歷，住院病歷參照歸檔病歷評分，門（急）診病歷質(zhì)控標準為10分，質(zhì)控結(jié)果≧8分為合格病歷。以往住院病歷。16)17)18)是醫(yī)生增加的醫(yī)療表格均在病程錄后，會診單前放置。出院記錄。11)12)13)14)15)醫(yī)院感染發(fā)生調(diào)查表。（編頁由護理部寫）。7)會診單。4)入院病歷。2)醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單）（逆序）編頁由醫(yī)師書寫。手術(shù)、操作編碼，指ICD—9—CM3的編碼。出院情況：出院五種情況按部標分別用阿拉伯數(shù)字代表，保證醫(yī)學(xué)統(tǒng)計的標準性。主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費精力最多，住院時間最長的疾病診斷。入院診斷：指病人住院后，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。搶救“_”次，成功“_”次，若未進行搶救均填“0”，若搶救數(shù)次，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。2）編頁序：①醫(yī)生負責入院病歷頁序排列、病程錄頁序排列、輔助檢查粘貼單排列頁序②護士排列體溫單，各種有關(guān)護理記錄單頁序③整份病歷頁碼及總頁碼由病案室排列。侵襲性操作，其他：介入，引流，會陰切開，各種穿刺，靜脈切開等，非手術(shù)傷口類型不填，所有操作都要填入。5)由經(jīng)治醫(yī)師完成出院記錄，主治醫(yī)師或以上人員審簽。3)出院記錄一式二份，上聯(lián)在病歷留存，下聯(lián)交給病人。出院記錄1)病人出院前24小時內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師書寫有關(guān)出院內(nèi)容的病程記錄。6）長期醫(yī)囑單超過兩張應(yīng)及時整理，仍按順序抄錄護理常規(guī)、護理級別、病?；虿≈兀綦x種類、飲食、體位、陪客，然后按時間先后抄錄各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法等?！睒擞洝?）若有一行未寫完，書寫第二行時后移一格，若只余下劑量和用法，則與末尾排齊寫于第二行。醫(yī)囑記錄1）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫，醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確，清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。⑥心內(nèi)介入、或?qū)Ч苤萌刖鶓?yīng)上報審批后方可實施。④操作后記錄操作過程、術(shù)中、術(shù)后患者有何反應(yīng)。②同手術(shù)前、術(shù)后病程記錄格式。④開一次醫(yī)囑，有一張輸血申請單患者簽字，一張配血輸血記錄單，一次病程記錄。③患者簽輸注血液、血制品知情同意書或有授權(quán)委托書。5）下輸血醫(yī)囑：①輸血當日有單獨記錄，內(nèi)容包括輸血指征（適應(yīng)癥），輸血成分、量、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果，輸血風(fēng)險以及可能產(chǎn)生的不良后果，輸血中、輸血結(jié)束后有何反應(yīng)。、型號、廠家，并將生產(chǎn)合格證粘貼在手術(shù)記錄上。在討論記錄本上詳細記錄，有時間、地點、人員、主持人，每人發(fā)言情況。（類）及以上手術(shù)術(shù)前必須有術(shù)前病例討論記錄、登記。（衛(wèi)生部病歷書寫新規(guī)范的手術(shù)清點記錄）?？闪砹雾摶蛟诓〕逃涗浿杏涗?。包括麻醉中擬行有創(chuàng)操作、監(jiān)測、麻醉風(fēng)險等。要注明術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險，經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名。（病程錄中）。4）下手術(shù)醫(yī)囑：（病程錄，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況），并有術(shù)前小結(jié)專用單。④急會診要求以最快速度趕到及時會診，不超過10分鐘。②病程錄中相應(yīng)記錄會診目的及被邀科會診意見、執(zhí)行情況。3）下會診醫(yī)囑：①所有會診必須有會診單，上聯(lián)由請會診科醫(yī)師書寫患者簡要病史、體征、主要實驗室和器械檢查、擬診疾病、申請會診理由和目的，申請醫(yī)師簽名，住院總或主治醫(yī)師審簽。③病程錄中記錄本次患者一般情況、診療目的、診療經(jīng)過及處理情況（包括操作步驟），應(yīng)特別注意觀察操作中操作后患者有何不良反應(yīng)及交待患者須知。2）下特殊診療（即有創(chuàng)操作）醫(yī)囑：①用紅墨水筆在日期后適中位置寫上特殊診療項目名稱。⑥最后一次搶救患者死亡則用紅墨水筆記錄。④參加搶救者要求主治醫(yī)師以上醫(yī)師參與。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施，搶救效果，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。一份給家屬、一份送醫(yī)務(wù)科、一份留存貼于輔助檢查粘貼單上。最后：手術(shù)風(fēng)險評估表醫(yī)患溝通記錄術(shù)后病人