【正文】 +標明位置）。（3）耳外形，聽力，外耳道分泌物，乳突壓痛（4）鼻外形，鼻翼扇動，鼻塞，分泌物，出血，鼻中隔偏曲，穿孔，鼻竇壓痛。嬰兒患者要記錄前因門大小，飽滿或凹陷。，腫大的部位、大小、數目、硬度、移動度，有無粘連、瘺管、疤痕及壓痛等。體格檢查的具體內容是：1一般情況體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重，發(fā)育（正常、異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強迫、輾轉體位），面部表情（安靜、煩躁、痛苦、急、慢性病容）及某些特殊病容（如二尖瓣病容、甲狀腺功能亢進病容等），意識狀態(tài)（清醒、模糊、嗜睡、昏迷、澹妄及與醫(yī)師查體的合作情況），姿勢、步態(tài)（有無異常姿勢、步態(tài)）。在查體時要集中精力，手法輕柔，注意患者的反應，冷天要注意保暖。又不遺漏陽性體征。必要時應了解與患者密切接觸的非直系親屬的健康狀況。有無傳染病史及與遺傳有關的疾病。父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況和年齡，有時要詢問祖輩如祖父母、外祖父母等。近親結婚者亦應寫明。、月經及生育史（1）婚姻史結婚年齡、配偶健康情況、性生活情況，若配偶已死亡應記錄死亡原因及時間。精神狀態(tài)、性格，有無重大精神創(chuàng)傷史。生活及飲食習慣、煙酒嗜好（包括攝人量和持續(xù)時間）。如疑有精神狀態(tài)改變，還應了解情緒狀態(tài)、思維過程、智能等（8）肌肉骨骼系統(tǒng)有無肢體肌肉麻木、疼痛痙攣、萎縮、癱瘓等；有無關節(jié)腫痛、運動障礙、外傷、骨折、關節(jié)脫位、先天缺陷等。骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發(fā)的改變；有無外傷、手術、產后出血；親屬的健康狀況。此外，還應詢問飲食衛(wèi)生及習慣，有否飲酒嗜好及飲用量多少。有無風濕熱、心臟疾病、原發(fā)性高血壓、動脈硬化等病史。（2）循環(huán)系統(tǒng)有無心悸，發(fā)生的時間與誘因；有無心前區(qū)疼痛，疼痛的性質、程度及出現和持續(xù)的時間；有無放射痛，放射的部位，引起疼痛發(fā)作的誘因和緩解方法；呼吸困難出現的誘因和程度，發(fā)作時與體力活動和體位關系；有無水腫，水腫出現的部位和時間；尿量多少，晝夜的改變；有無腹水、肝區(qū)疼痛、頭疼、頭暈、暈厥等。（1）呼吸系統(tǒng)有無咳嗽，咳嗽的性質、發(fā)生和加劇的時間，咳嗽程度、頻率、與氣候變化及體位改變的關系；咳（咯）痰的特點、顏色、豁稠度和氣味等；咯血的性狀、顏色和量；呼吸困難的性質、程度和出現的時間；胸痛的部位、性質以及與呼吸、咳嗽、體位的關系；有無發(fā)冷、發(fā)熱、盜汗、食欲不振等；既往有無呼吸系統(tǒng)疾病，有無與肺結核患者密切的接觸史。應注意追問與本次發(fā)病有關的既往病史；預防接種及傳染病接觸史；手術或外傷史及過敏史?，F病史內容力求概括、精練，重點突出，主次分明。（5）診療經過包括診療日期、檢查結果，所用藥物、劑量、用法、手術方式及療效等。對具有診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）應詳細加以說明。對慢性病以及舊病復發(fā)的患者，應詳細記錄第一次發(fā)作的情況，以后過程中的變化及最近一次發(fā)作的情況，直至人院時為止。主要包括：（1）發(fā)病情況何時、何地、如何起病，起病急緩，發(fā)病的可能原因和誘因（必要時包括起病前的有關情況）。主訴多于一項者，則按發(fā)生的先后次序分別列出。、體征及發(fā)生時間或持續(xù)時間。職業(yè)應具體寫明工作和職務名稱；籍貫指出生地點；住址農村詳至自然村、門牌號，城市詳至街道、門牌號碼、單元號等，工廠要求寫到車間班組，機關要求寫到科室；人院日期要注明人院時間（年、月、日、時）；病史陳述者成人患者由本人訴述，神志不清者要求寫出代訴者姓名及與患者關系等，兒童應寫其父（母）姓名及工作單位、地點。第四篇：住院病歷書寫格式住院病歷書寫格式（一）一般項目姓名：籍貫：性別：現住址：年齡：工作單位：婚姻：人院日期：職業(yè)：記錄日期：民族：病史陳述者：（注明可靠性）一般項目必須逐項認真填寫。⑦病歷首頁疾病的治愈、好轉判定標準，一律按照《四川省住院患者治療效果評定標準》或衛(wèi)生部《病種質量評定標準》填寫，危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》填寫。⑥病歷首頁一律由經治醫(yī)師按要求負責填寫。④患者死亡后，經治醫(yī)師應在24小時內，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內完成死亡討論和記錄。其決定意見應當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。⑩危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉歸等。⑨凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。⑦患者住院期間需他科醫(yī)師協助診治時，按《會診制度》規(guī)定進行會診，同時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。⑤上級醫(yī)師查房后23天內，主治醫(yī)師應檢查審閱記錄是否完整、準確并簽字。④新入院患者兩天內，主治醫(yī)師應進行首次查房。③日常病程記錄由主管醫(yī)師書寫。②患者入院當天由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內完成首次病程記錄。⑨凡轉入ICU、CCU者，由ICU、CCU醫(yī)師及病房主管醫(yī)師記錄搶救情況。⑧患者轉科時，由轉出病房醫(yī)師及時書寫轉科記錄，接收病房醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成接收記錄。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。⑥住院時間過長的患者，每月應寫一次階段小結。⑤轉科醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫的病歷由本院醫(yī)師修改、補充以及審閱簽字。③入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時死亡記錄，內容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、搶救經過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷。第三篇：住院病歷書寫住院病歷書寫?書寫時間和審閱要求①新入院患者由住院醫(yī)師在24小時內完成住院病歷。必要時填寫今后治療、處置及其他注意事項。經主治醫(yī)師或主任醫(yī)師審簽后送交醫(yī)務處審閱蓋公章，根據具體情況決定患者或護送人員帶去或交郵寄。特別記錄表格不得代替正式病歷與病程記錄。2．因新患疾病而再次住院，須按完整的住院病歷格式書寫，并將過去的住院診斷列入過去史中。七、死亡記錄患者在住院期間因救治無效而死亡，應立即書寫死亡記錄，內容包含：病歷摘要、住院期間病情演變、搶救經過、死亡時間、死因、經驗教訓、最后診斷。（三）轉入記錄 按入院記錄內容包括入院后診療經過扼要書寫，因須以本科疾病為主，故其記述內容可能與原有入院病歷不同。3．體檢、檢驗和其他檢查的重要發(fā)現；4．本科曾進行的治療及其效果。（二）轉出記錄 轉科前由住院醫(yī)師或實習醫(yī)師書寫轉出記錄，內容包括：1．一般項目 如姓名、性別、年齡等。如采用新式頂端記明檢驗日期及結果的報告單，則可免加注。（六）檢驗記錄 血、尿糞 常規(guī)檢驗結果，應及時轉抄于檢驗記錄單上（包括日期、檢驗結果、檢驗者）。（五）糞常規(guī) 至少檢查1次。（四）尿常規(guī) 至少檢查1次。（三）血液常規(guī) 除入院時進行常規(guī)檢查外，以后應按病情需要確定復查項目、時間及次數。（一）病程記錄 按前述病程記錄要求書寫。12．患者出院時，應在住院病歷及門診病歷書寫出院記錄或出院小結，其內容應包括入院時間、當時情況、病情演變、診療經過及經驗教訓、出院時情況、住院日數、最后診斷及囑咐。10．原診斷的修改，新診斷的確定，均應說明理由。9．如為中西醫(yī)結合的病程記錄，應記中醫(yī)辯證施治情況，如證型改變、方藥改變、中醫(yī)的觀察分析等。7．行政領導的重要意見，患者家屬及組織負責人的所交代的重要事項。5．主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及其他上級醫(yī)師巡診或會診時的意見，宜詳細準確地加以記錄。4．一切診療手術記錄，應包括手術步驟、手術的主要所見及手術后患者情況。2．患者當前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠等，體檢及檢驗的重要發(fā)現，診治工作進行情況及對病情的分析要有見解。主要寫病人入院后當天情況，已采取的診療措施及已進行的診療準備工作情況，病人有何困難，如何協助解決等事項。病情危急多變應隨時記錄；病重者至少每天記錄1次；病情較穩(wěn)定者可視需要簡略記載，但至少每周1次。診斷討論及診療計劃內容較簡單者，亦可列入病程記錄的首次記錄中，內容較復雜者則宜并列一段。（三）診療計劃 根據初步診斷，訂出檢查項目、完成日期及治療方案。切忘刻板地重復入院記錄的基本內容。三、診斷討論及診療計劃住院醫(yī)師或實習醫(yī)師應根據需要（如診斷不易明確或病情嚴重、治療較復雜者），撰寫診斷討論及擬定診療計劃，但須重點突出，簡明扼要。實習醫(yī)師經主治醫(yī)師同意書寫入院記錄，則由住院醫(yī)師審核、修正及加簽。不寫小結。入院記錄、診斷討論及診療計劃、病程記錄，等其它記錄二、入院記錄入院記錄的內容、次序，一般與入院病歷相同，但一般項目與主訴可連寫在成一段，對過去史、個人史、家庭史及體格檢查等項目中與本病無關的陰性資料，可適當精簡，減少段落。最后診斷與初步診斷完全相同時，可在最后診斷項目下寫：“同右”。字跡必須端正清楚。當書寫中西醫(yī)結合病歷時，西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷并列。診斷名稱先寫病名，其次按需要記明類型、部位、側別；診斷名稱較復雜者，可依病因學診斷、病理學診斷、解剖學診斷、病理生理及功能診斷等依次分行列舉。其次序依下列原則：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后