住院病歷書寫質量評估標準說明-文庫吧資料
2024-07-27 18:00本頁面
【正文】 【入院記錄】無主訴主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。HbsAg、HCVAb、HIVAb漏填；輸血量未填或填寫錯誤；搶救次數(shù)、搶救成功次數(shù)未按實際情況填寫；隨診、隨診期限未按實際情況填寫；麻醉方式填錯或漏填；切口愈合填錯或漏填；手術操作名稱漏填；手術操作名稱填寫有欠缺；手術時間填寫錯誤或漏填；損傷和中毒的外部原因未填寫。入院診斷填寫錯誤或漏填；出院診斷有缺陷、不確切；出院診斷名稱填寫不全或主次錯位；診斷符合情況未按實際情況填寫；入院情況填寫錯誤或漏填；出院情況填寫錯誤或漏填；有病理報告，主要病理診斷未填寫或填寫不全；不規(guī)范書寫此項涵蓋內容較廣，包括首頁中的所含項目（除以上所列項目外）書寫不規(guī)范、空項、漏項及填寫有欠缺等等，每處扣1分。藥物過敏未填寫患者有藥物過敏史，應在首頁‘藥物過敏’一欄中填寫過敏藥物的具體名稱。醫(yī)院感染未填寫患者在住院期間出現(xiàn)醫(yī)院感染，應上報醫(yī)院感染卡，并在首頁‘醫(yī)院感染名稱’一欄中將醫(yī)院感染名稱準確填寫。病案首頁中科主任、主（副主）任醫(yī)師一欄應及時填寫。無科主任、主（副主）任醫(yī)師簽字主要診斷的選擇原則是患者住院治療的主要疾病，即對健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病。（二）、其他問題：【病案首頁】主要診斷選擇錯誤各種各類計算機打印的檢查報告單須有檢查者手工簽名。因此，護理記錄是不可缺少的。第二十九條 缺少護理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整護理記錄是住院病歷中重要組成部分之一，能夠反映患者住院期間病情變化的客觀過程。第二十八條 病歷中摹仿或替他人簽名病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應的醫(yī)務人員簽名，各項病歷記錄所需醫(yī)師、患者或家屬簽字時必須由本人親筆簽署，不得由他人摹仿代替簽字。尤其是患者住院期間曾輸血但未檢查乙肝五項、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV、肝功。住院期間所做的一切檢查報告單均應按時間順序分類粘貼，其內容應與醫(yī)囑、病程相符。 產科病歷必須有新生兒出院記錄，并有新生兒腳印。第二十六條 產科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符 死亡記錄是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，內容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）死亡原因、死亡診斷等。出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，內容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。因搶救危重患者，未能及時書寫病歷的，應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。第二十一條 無死亡搶救記錄第二十條 植入體內的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中第十九條 無手術記錄手術記錄是由術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等的特殊記錄，手術記錄應當另頁書寫。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。第十五條中等以上手術無術前討論記錄因患者病情較重或手術難度較大，手術前需在上級醫(yī)師主持下進行術前討論。特殊檢查、特殊治療是指以下四種情況之一：有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；由于患者體質特殊或者病情危重，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；臨床試驗性檢查和治療；收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。第十四條 無特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字在為患者實施手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療，有創(chuàng)檢查、操作前，應當由患者本人簽署知情同意書。第十三條 搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見搶救記錄中須詳細記錄參加搶救的醫(yī)師姓名，尤其是指導搶救的上級醫(yī)師，除記錄醫(yī)師姓名、職稱，還須記錄搶救、治療意見。 疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄對于確定診斷有困難或治療不順利的病例，必須有科主任或主（副主）任醫(yī)師的查房記錄，或由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持的疑難（危重）病例討論記錄。第十一條第十條 24小時內未完成轉出、轉入記錄或無轉出、轉入記錄患者住院期間需要轉科時，由轉出科室醫(yī)師于患者轉出該科室前書寫完成轉科記錄轉入科室醫(yī)師于患者轉入該科室后24小時內完成轉入記錄。交班記錄須在交班前完成，接班記錄應在接班后（即交班后）24小時內完成。第九條第八條第七條 首次病程記錄中無病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃之一者首次病程記錄中無病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃應逐項記錄，不得缺少四項中任何一項。第六條 首次病程記錄未在患者入院后8小時內完成首次病程記錄須在患者入院后8小時內完成，在環(huán)節(jié)質量檢查中對超過此時
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