【正文】 如：住院超過(guò)48小時(shí)缺血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；病歷中已記錄某項(xiàng)化驗(yàn)檢查結(jié)果，缺化驗(yàn)檢查結(jié)果報(bào)告單；報(bào)告單、化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范，不整齊或未按要求做標(biāo)記；送檢單填寫(xiě)有欠缺；輔助檢查報(bào)告單書(shū)寫(xiě)錯(cuò)?！据o助檢查與醫(yī)囑】醫(yī)囑（護(hù)理級(jí)別）與病情不符是指長(zhǎng)期醫(yī)囑中的護(hù)理級(jí)別與實(shí)際病情不符，如患者痊愈出院，而長(zhǎng)期醫(yī)囑為一級(jí)或特級(jí)護(hù)理，未停病重病危；又如患者死亡時(shí)，醫(yī)囑仍是普通護(hù)理未下病危及病重。術(shù)后3天內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師或術(shù)者查房記錄手術(shù)者于患者術(shù)后1天（或至少3天內(nèi)）應(yīng)查看患者，3天內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。操作無(wú)記錄術(shù)前討論、轉(zhuǎn)科記錄及交接班記錄可代替階段小結(jié)。體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，患者可以復(fù)印護(hù)理記錄。 病程記錄單項(xiàng)否決僅作為對(duì)一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，不會(huì)影響因病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量問(wèn)題而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛事件的依法處理，僅限于對(duì)行業(yè)內(nèi)部的管理。適用于數(shù)字化管理，可以進(jìn)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)傳輸，能夠與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)連接。內(nèi)容包括：特殊檢查、特殊治療是指以下四種情況之一：有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；臨床試驗(yàn)性檢查和治療；收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。醫(yī)院感染未填寫(xiě)患者在住院期間出現(xiàn)醫(yī)院感染，應(yīng)上報(bào)醫(yī)院感染卡，并在首頁(yè)‘醫(yī)院感染名稱’一欄中將醫(yī)院感染名稱準(zhǔn)確填寫(xiě)。無(wú)現(xiàn)病史 專(zhuān)科檢查應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況，不得遺漏及空項(xiàng)。自動(dòng)出院或放棄治療無(wú)患者/家屬簽字患者因某些原因要求出院、或放棄搶救及治療必須在當(dāng)天的病程中詳細(xì)記錄患者或其委托的直系親屬的意見(jiàn)及要求，并由患者本人簽字。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)于患者術(shù)后連續(xù)3天每天至少1次記錄有關(guān)患者術(shù)后情況的病程記錄。不規(guī)范書(shū)寫(xiě)這一條是指出院（死亡）記錄中除上述問(wèn)題以外的某些內(nèi)容書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫(xiě)有欠缺，每項(xiàng)扣1分。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，復(fù)寫(xiě)病歷可使用藍(lán)黑色油水的圓珠筆。病歷紙沾染血跡、污跡或頁(yè)面撕毀、皺折及破損等影響整潔。不規(guī)范書(shū)寫(xiě)無(wú)術(shù)前小結(jié)記錄經(jīng)治醫(yī)師在患者術(shù)前對(duì)其病情作的總結(jié)，內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式及注意事項(xiàng)等等。上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)重點(diǎn)內(nèi)容或未體現(xiàn)教學(xué)意識(shí)檢查不當(dāng)包括：檢查目的不明確、未根據(jù)患者病情及時(shí)做相應(yīng)的檢查或陽(yáng)性結(jié)果未及時(shí)復(fù)查而延誤病情等等。書(shū)寫(xiě)初步診斷時(shí)應(yīng)當(dāng)主次分明，注意疾病名稱的規(guī)范，不得臆造疾病名稱。入院診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填；出院診斷有缺陷、不確切；出院診斷名稱填寫(xiě)不全或主次錯(cuò)位；診斷符合情況未按實(shí)際情況填寫(xiě)；入院情況填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填；出院情況填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填；有病理報(bào)告，主要病理診斷未填寫(xiě)或填寫(xiě)不全；主要診斷的選擇原則是患者住院治療的主要疾病，即對(duì)健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病。因搶救危重患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第十五條中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前需在上級(jí)醫(yī)師主持下進(jìn)行術(shù)前討論。第十一條第七條 首次病程記錄中無(wú)病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者首次病程記錄中無(wú)病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃應(yīng)逐項(xiàng)記錄，不得缺少四項(xiàng)中任何一項(xiàng)。 住院醫(yī)師應(yīng)將患者住院期間檢查的血型、HBsAg、HCVAb、HIVAb的結(jié)果準(zhǔn)確填寫(xiě)在首頁(yè)血型、HBsAg、HCVAb、HIVAb一欄中，不得有誤。 系病案首頁(yè)中臨床醫(yī)師所填寫(xiě)的內(nèi)容，應(yīng)在患者出院前由住院醫(yī)師準(zhǔn)確、完整地填寫(xiě)，出院病歷不應(yīng)有空白首頁(yè)出現(xiàn)。經(jīng)單項(xiàng)否決篩選合格的病歷，根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷書(shū)寫(xiě)中存在的缺陷和問(wèn)題，予以扣分，扣分25分為不合格病歷。在出現(xiàn)這些缺陷時(shí)，將在處罰中占有相當(dāng)?shù)臋?quán)重。 在中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案專(zhuān)業(yè)委員會(huì)的主持下，邀請(qǐng)了多個(gè)學(xué)科的專(zhuān)家（包括臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家、醫(yī)院管理專(zhuān)家、病案信息管理專(zhuān)家、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)專(zhuān)家及計(jì)算機(jī)管理專(zhuān)家）的共同參與，歷經(jīng)多年的實(shí)踐、交流、溝通和探討，編寫(xiě)了《住院病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》）在編寫(xiě)過(guò)程中，廣泛征求了全國(guó)各地、不同等級(jí)醫(yī)院的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的意見(jiàn)，并做了多次的補(bǔ)充和修改，使本《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》具有一定的科學(xué)性、代表性和權(quán)威性。為避免內(nèi)容過(guò)多、過(guò)細(xì)，而新的問(wèn)題出現(xiàn)時(shí)又難以歸屬而影響評(píng)估，因此未規(guī)定具體內(nèi)容，目的是方便質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師操作。單項(xiàng)否決僅作為對(duì)一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，僅限于對(duì)行業(yè)內(nèi)部的管理。 醫(yī)師未在交、接班后24小時(shí)內(nèi)完成交、接班記錄或無(wú)交接班記錄第十八條 手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄