住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明-展示頁(yè)
2024-07-29 18:00本頁(yè)面
【正文】 限而醫(yī)師未完成病歷書(shū)寫(xiě)，應(yīng)為單項(xiàng)否決。第五條 入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄須在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成，在環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中對(duì)超過(guò)此時(shí)限而醫(yī)師仍未完成入院記錄，為單項(xiàng)否決。入院記錄應(yīng)由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，大專院校在醫(yī)院實(shí)習(xí)的醫(yī)師不得替代住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的入院記錄。 無(wú)入院記錄入院記錄內(nèi)容包括：患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史，體格檢查、輔助檢查（指患者入院前作的檢查）及初步診斷和書(shū)寫(xiě)醫(yī)師簽字等。 住院醫(yī)師應(yīng)將患者住院期間檢查的血型、HBsAg、HCVAb、HIVAb的結(jié)果準(zhǔn)確填寫(xiě)在首頁(yè)血型、HBsAg、HCVAb、HIVAb一欄中，不得有誤。 血型、HBsAg、HCVAb、HIVAb書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤第二條 系病案首頁(yè)中臨床醫(yī)師所填寫(xiě)的內(nèi)容，應(yīng)在患者出院前由住院醫(yī)師準(zhǔn)確、完整地填寫(xiě)，出院病歷不應(yīng)有空白首頁(yè)出現(xiàn)。五、各項(xiàng)說(shuō)明：（一）單項(xiàng)否決：將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)規(guī)定中對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)提出明確要求的內(nèi)容為單項(xiàng)否決的項(xiàng)目，也是病歷書(shū)寫(xiě)的最基本要求，各級(jí)醫(yī)師必須做到。如：病程記錄部分總分值50分，在病程記錄部分扣分累計(jì)最高應(yīng)為50分，不得超過(guò)該分?jǐn)?shù)。經(jīng)單項(xiàng)否決篩選合格的病歷，按照評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。經(jīng)單項(xiàng)否決篩選合格的病歷，根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷書(shū)寫(xiě)中存在的缺陷和問(wèn)題，予以扣分，扣分25分為不合格病歷。 手術(shù)記錄出院記錄四、操作程序：（一）住院病歷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)設(shè)百分制進(jìn)行評(píng)價(jià)。 入院記錄內(nèi)容包括：在項(xiàng)目設(shè)計(jì)上這一部分沒(méi)有細(xì)化，主要考慮到這一部分涉及內(nèi)容較多，而且有些新的內(nèi)容和問(wèn)題可能隨時(shí)出現(xiàn)。有損于醫(yī)院管理的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。（3）非規(guī)范化書(shū)寫(xiě)這一部分是指不規(guī)范的書(shū)寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)中存在缺陷及空項(xiàng)/漏項(xiàng)等。在出現(xiàn)這些缺陷時(shí)，將在處罰中占有相當(dāng)?shù)臋?quán)重。（2）重要項(xiàng)目有些項(xiàng)目的缺陷直接影響了臨床醫(yī)學(xué)記錄的完整，不能客觀地反映疾病的發(fā)生、發(fā)展及診斷、治療的過(guò)程。三、《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》的設(shè)計(jì)：評(píng)估規(guī)則：（1）單項(xiàng)否決將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門各項(xiàng)規(guī)定中對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)明確提出的項(xiàng)目為單項(xiàng)否決的內(nèi)容，使各級(jí)醫(yī)師真正認(rèn)識(shí)到病歷書(shū)寫(xiě)在這些方面是不可以被忽視的，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的違法、違規(guī)事實(shí)，應(yīng)加大行業(yè)管理力度。適用于數(shù)字化管理，可以進(jìn)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)傳輸，能夠與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)連接。它將用于醫(yī)院評(píng)審及各類檢查中病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評(píng)估、病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的評(píng)審及終末質(zhì)量檢查等?！蹲≡翰v書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》說(shuō)明 在中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案專業(yè)委員會(huì)的主持下，邀請(qǐng)了多個(gè)學(xué)科的專家（包括臨床醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)院管理專家、病案信息管理專家、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)專家及計(jì)算機(jī)管理專家）的共同參與，歷經(jīng)多年的實(shí)踐、交流、溝通和探討，編寫(xiě)了《住院病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》）在編寫(xiě)過(guò)程中，廣泛征求了全國(guó)各地、不同等級(jí)醫(yī)院的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的意見(jiàn)，并做了多次的補(bǔ)充和修改，使本《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》具有一定的科學(xué)性、代表性和權(quán)威性?，F(xiàn)將本《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》簡(jiǎn)要介紹如下：一、《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》的制定原則：嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)遵循醫(yī)學(xué)倫理培養(yǎng)臨床醫(yī)師的臨床思維二、《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》的特點(diǎn)突出三級(jí)醫(yī)師職責(zé)，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的責(zé)任。符合病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣和工作程序，具有可操作性。單項(xiàng)否決僅作為對(duì)一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，不會(huì)影響因病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量問(wèn)題而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛事件的依法處理，僅限于對(duì)行業(yè)內(nèi)部的管理。會(huì)對(duì)病人的醫(yī)療或費(fèi)用造成某些方面、不同程度的影響，有礙于醫(yī)院的名譽(yù)，不利于醫(yī)師的培養(yǎng)，甚至對(duì)社會(huì)帶來(lái)不良后果 ，可能由此承擔(dān)法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定中所涉及的責(zé)任。以此使各級(jí)醫(yī)師警覺(jué)，約束自己的醫(yī)療行為，對(duì)重要的評(píng)估項(xiàng)目應(yīng)給以重視。出現(xiàn)這類問(wèn)題，雖然在整體上沒(méi)有明顯的影響，但是不符合病歷標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估規(guī)則、規(guī)范化的書(shū)寫(xiě)要求，造成信息不全、信息中斷、信息丟失或信息不準(zhǔn)確。因此，凡是病歷中要求的項(xiàng)目必須認(rèn)真準(zhǔn)確填寫(xiě)，不得空項(xiàng)、漏項(xiàng)。為避免內(nèi)容過(guò)多、過(guò)細(xì)，而新的問(wèn)題出現(xiàn)時(shí)又難以歸屬而影響評(píng)估，因此未規(guī)定具體內(nèi)容，目的是方便質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師操作。結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)：根據(jù)病歷的基本書(shū)寫(xiě)順序而進(jìn)行的內(nèi)容結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，基本符合質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣，同時(shí)便于計(jì)算機(jī)管理。 住院首頁(yè) 病程記錄（二）用于住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)估時(shí)：先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在單項(xiàng)否決所列項(xiàng)目之一者，為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。（三）用于住院病歷終末質(zhì)量評(píng)估時(shí)：先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在單項(xiàng)否決所列項(xiàng)目之一者，為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。對(duì)每一書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目的扣分采取累加的計(jì)分辦法，最高不得超過(guò)本書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目的總分值。總分值為100分，≥75分為合格病歷；75分為不合格病歷。單項(xiàng)否決僅作為對(duì)一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，僅限于對(duì)行業(yè)內(nèi)部
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