醫(yī)院康復(fù)住院病歷書寫doc-展示頁
2024-08-01 21:58本頁面
【正文】 、坐位及立位血壓）；心率多少（注意有無心律不齊、心動(dòng)過速）；體重多少（監(jiān)測其變化）。另外，了結(jié)家庭成員的健康與功能狀況，也有助于對患者的康復(fù)出院計(jì)劃進(jìn)行合理安排。：包括家庭生活：婚姻情況，配偶健康情況，夫妻關(guān)系，性生活情況，家庭或個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況；社區(qū)情況；周圍有無提供幫助的鄰居，是否喜歡社交活動(dòng)（與親友、同事、同學(xué)來往）。：了解患者文化程度及以前的所有工作情況，以便使制定的康復(fù)計(jì)劃適合患者的文化程度，有助于對患者是否重返原工作或從事新的工作進(jìn)行咨詢和指導(dǎo)。要像其他臨床病歷一樣，詳細(xì)記載全身各系統(tǒng)發(fā)生過的疾病，尤其要注意心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)的疾病史。良好的交流功能還取決于聽力及視力，所以，要注意患者傷病以來有否聽力及視力問題，是否配戴了合適的助聽器或眼鏡。注意語言的質(zhì)量，是否有構(gòu)音障礙；失語癥是中樞神經(jīng)系統(tǒng)病損傷所致的一種交流障礙。當(dāng)懷疑患者有認(rèn)知缺陷時(shí)，通過詢問其家屬、朋友或其他照顧者等有利于幫助判斷患者的認(rèn)知功能障礙情況。這些活動(dòng)需要良好的站立平衡和耐力，且通常需要使用雙上肢活動(dòng)。用廁技巧包括活動(dòng)性，例如輪椅—廁座間的轉(zhuǎn)移，在廁座上的坐位平衡及站立平衡，是否用手扶，是否要用便盆，便后清潔、穿下衣及沖廁情況。所以，病史中應(yīng)包括患者穿衣時(shí)的體位，在床上或在椅子上，還是在站立時(shí)。上衣包括內(nèi)衣、襯衣或外衣，下衣包括短褲、長褲或裙子等。梳洗包括每天早上所進(jìn)行的所有衛(wèi)生活動(dòng)，例如洗臉、刷牙、刮胡子、梳頭、化妝等，這些活動(dòng)需要一定的肌力、協(xié)調(diào)、耐力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍來完成。 （二）日常生活活動(dòng)日常生活活動(dòng)包括進(jìn)食、梳洗、穿脫衣服、洗澡和用廁等活動(dòng)。應(yīng)詢問患者在不同路面上行走和上下樓梯的能力，并要了解患者和使用輪椅前進(jìn)、后退和轉(zhuǎn)彎等情況。獨(dú)立站立需要軀干的穩(wěn)定性、良好的肌力和平衡，同時(shí)還需要雙下肢的穩(wěn)定性和肌力，保持在身體的中位線。坐位平衡需要頸和軀干一定的穩(wěn)定性和肌力以保持身體在中位線。例如，從仰臥位到坐位及坐位到站立位，再還原。如果患者不能完成這些活動(dòng)，就有發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)。康復(fù)醫(yī)師應(yīng)了解患者功能性活動(dòng)的安全性和獨(dú)立性。在疾病或損傷后往往導(dǎo)致活動(dòng)性下降。應(yīng)記錄患者或損傷的時(shí)間及隨后的演變過程，所接受的治療及并發(fā)癥等情況；應(yīng)按時(shí)間順序描述患者功能障礙的發(fā)生、發(fā)展程度及其影響，并了解患者的適應(yīng)情況。二、現(xiàn)病史 現(xiàn)病史是病史中的主體部分，找出問題不僅要明確某種疾病，而且要了解其功能情況。例如，腦血管意外的病人，其主訴常常是“中風(fēng)后無力，不能行走和穿衣1個(gè)月”；腰背痛患者的主訴可能是“腰痛發(fā)作厲害，不能站立和行走3天”。 康復(fù)住院病歷康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷主要包括病史、體格檢查與功能評定、病人問題列舉和康復(fù)目標(biāo)與康復(fù)計(jì)劃這幾項(xiàng)大的內(nèi)容。 病史一﹑主訴 主訴應(yīng)該是轉(zhuǎn)入患者自己的話，應(yīng)以二句加以概括，并同時(shí)注明主訴自發(fā)生到就診的時(shí)間。有的患者主訴中只提及疾病的癥狀或外表改變，而沒有提到功能的表現(xiàn)，此時(shí)醫(yī)師在問診中應(yīng)沿著癥狀的線索追查對功能的影響，并結(jié)合病史分析以選擇出更貼切的主訴?？梢哉f現(xiàn)病史就是“現(xiàn)在功能史”?，F(xiàn)在功能史的常見項(xiàng)目如下： （一）活動(dòng)性 活動(dòng)性是指活動(dòng)的能力。要詢問患者完成活動(dòng)的情況，從床上活動(dòng)到行走，包括在家里和戶外行走情況，許多患者往往需要輔助設(shè)備（如拐杖或輪椅）來改善功能。 床上活動(dòng)包括左右翻身，從仰臥到俯臥，再還原。 轉(zhuǎn)位活動(dòng)是患者從某一個(gè)活動(dòng)水平轉(zhuǎn)變到另一個(gè)活動(dòng)水平。 坐是一項(xiàng)重要的功能技巧。 良好的站立是行走的先決條件。 行走所需要的軀體技巧包括平衡、協(xié)調(diào)、肌力和保持在身體的中位線。 轉(zhuǎn)移活動(dòng)包括床—輪椅、輪椅—廁座之間的轉(zhuǎn)移，是否使用滑板，轉(zhuǎn)移方式（垂直或側(cè)向），怎樣放置下肢（尤其當(dāng)下肢無力或癱瘓時(shí)，若放置不當(dāng)，容易造成損傷）等。獨(dú)立進(jìn)食需要一定的肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、協(xié)調(diào)等功能把食物放進(jìn)嘴里，同時(shí)還需要足夠的耐力完成整個(gè)進(jìn)餐過程。穿脫衣服需要精細(xì)和粗大的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)、平衡、肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。如在床上穿長褲，患者應(yīng)能抬起臀部，把褲子拉至腰部。了解洗澡情況時(shí)，要注意患者是否能安全進(jìn)出澡盆或進(jìn)行淋浴，是坐著還是站著進(jìn)行。 （三）家務(wù)活動(dòng)日常家務(wù)活動(dòng)一般包括做飯、洗衣服、打掃衛(wèi)生等。（四）認(rèn)知功能認(rèn)知功能包括對人物、地點(diǎn)、時(shí)間和情景的定向、記憶、判斷和抽象思維能力。（五）交流功能
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