住院病歷書寫質(zhì)量評估標準-展示頁
2025-07-23 17:26本頁面
【正文】 缺（一周內(nèi)）死亡病例討論記錄單項否決首次病程未在患者入院后8小時內(nèi)完成扣5分缺上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄扣3分/次未按時記錄上級醫(yī)師首次查房記錄扣3分無病情變化時的分析、判斷、處理及結(jié)果扣3分對重要的治療未做記錄扣3分缺出院前一天的病程記錄扣5分未對治療中改變的藥物、治療方法進行說明扣3分操作無記錄扣5分缺病程小結(jié)（長期住院病人一個月小結(jié)一次）扣3分病程記錄50分包括：首次病程記錄日常病程記錄手術(shù)相關(guān)記錄缺會診記錄單扣3分自動出院者無患者（家屬）簽字扣5分缺手術(shù)記錄單項否決手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成單項否決無手術(shù)同意書，麻醉同意書單項否決手術(shù)同意書中無患者/家屬，醫(yī)師簽字單項否決麻醉同意書中無患者/家屬，醫(yī)師簽字單項否決缺麻醉記錄（指有麻醉科參與的麻醉記錄）單項否決無術(shù)前小結(jié)記錄扣5分中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄（手術(shù)名稱由科室自定，醫(yī)務(wù)處備份）扣5分無手術(shù)前術(shù)者、麻醉師查看病人的病程記錄（在病程中另立題目
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