住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(參考版)
2025-07-17 17:26本頁面
【正文】 住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)科別 姓名 病案號(hào)項(xiàng)目分值缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)病案首頁10分出院診斷未填寫單項(xiàng)否決手術(shù)信息未填寫或填寫錯(cuò)誤（指手術(shù)科室，并做了手術(shù)的病歷）單項(xiàng)否決無主（副主）任醫(yī)師簽字（二級(jí)以下醫(yī)院無科主任簽字）單項(xiàng)否決出院情況未填寫扣5分血型書寫錯(cuò)誤扣4分空項(xiàng)/漏項(xiàng)扣1分/項(xiàng)其他書寫缺陷 （比照上述相應(yīng)條目扣分）入院記錄20分缺入院記錄單項(xiàng)否決由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為缺入院記錄單項(xiàng)否決入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決缺現(xiàn)病史單項(xiàng)否決缺體格檢查單項(xiàng)否決缺既往史、家族史、各人史，（兒科應(yīng)有生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史）扣3分/項(xiàng)現(xiàn)病史描述不完整扣5分體格檢查記錄不準(zhǔn)確，潰漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征扣3分缺?？茩z查或?qū)？撇轶w記錄不準(zhǔn)確扣3分缺入院診斷或入院診斷書寫錯(cuò)誤扣5分空
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