住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)說明(參考版)
2025-07-17 18:00本頁面
【正文】 如：病歷中字跡潦草可以辨認(rèn) ；病歷中有錯(cuò)別字；病歷續(xù)頁缺姓名、住院號(hào)、頁碼號(hào)；醫(yī)師簽名不全；醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范；藥物劑量單位書寫不準(zhǔn)確；醫(yī)囑書寫漏項(xiàng)（手術(shù)、操作、治療、檢查等）；各種輔助檢查結(jié)果抄寫有欠缺。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，復(fù)寫病歷可使用藍(lán)黑色油水的圓珠筆。字跡潦草，不易辨認(rèn)病歷紙沾染血跡、污跡或頁面撕毀、皺折及破損等影響整潔。這一條是指檢查報(bào)告單與醫(yī)囑中除上述問題以外的某些內(nèi)容書寫不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫有欠缺，每項(xiàng)扣1分。檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病程不吻合者患者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行各項(xiàng)檢查，并在當(dāng)天的病程中記錄檢查項(xiàng)目名稱、時(shí)間、方法及結(jié)果。不規(guī)范書寫這一條是指出院（死亡）記錄中除上述問題以外的某些內(nèi)容書寫不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫有欠缺，每項(xiàng)扣1分。無出院醫(yī)囑死亡記錄中死亡時(shí)間不具體，或與醫(yī)囑、體溫單時(shí)間不符死亡時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，須與臨時(shí)醫(yī)囑單及體溫單記錄的死亡時(shí)間相吻合。死亡記錄中未寫明死亡原因死亡記錄中應(yīng)簡要分析、記錄患者主要死亡原因。無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將患者在出院前的治療效果及病情轉(zhuǎn)歸情況在出院記錄中“出院情況”一欄中詳細(xì)記錄，可以供其他醫(yī)師參考。其中診療經(jīng)過是出院記錄的重要內(nèi)容。如：不規(guī)范書寫缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄患者出院前一天應(yīng)有主治醫(yī)師以上醫(yī)師同意出院的意見。缺出院前一天記錄患者出院前一天須有病程記錄，應(yīng)記錄患者出院時(shí)的癥狀、體征、重要的輔助檢查結(jié)果及出院注意事項(xiàng)。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)于患者術(shù)后連續(xù)3天每天至少1次記錄有關(guān)患者術(shù)后情況的病程記錄。麻醉師應(yīng)于患者術(shù)后檢查患者一般情況，包括神志、血壓、心率及術(shù)后對麻醉的反應(yīng)等。無手術(shù)前/后麻醉師查看患者的病程記錄麻醉師應(yīng)在患者手術(shù)前查看患者，檢查患者一般情況、精神狀態(tài)，了解病變部位及擬施手術(shù)名稱，確定麻醉方式。無手術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄術(shù)者應(yīng)在患者手術(shù)前（未實(shí)施麻醉前）查看患者，注意患者一般情況、精神狀態(tài)，確認(rèn)病變部位、手術(shù)方式和術(shù)前、術(shù)中注意事項(xiàng)等等。無術(shù)前小結(jié)記錄經(jīng)治醫(yī)師在患者術(shù)前對其病情作的總結(jié)，內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式及注意事項(xiàng)等等。包括進(jìn)行腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺，腎臟活檢、各類插管等操作必須在操作當(dāng)天的病程中詳細(xì)記錄操作前的準(zhǔn)備、操作過程、結(jié)果及患者一般情況、術(shù)后注意事項(xiàng)等。自動(dòng)出院或放棄治療無患者/家屬簽字患者因某些原因要求出院、或放棄搶救及治療必須在當(dāng)天的病程中詳細(xì)記錄患者或其委托的直系親屬的意見及要求，并由患者本人簽字。會(huì)診記錄為另頁表格書寫，請會(huì)診科室的醫(yī)師應(yīng)在當(dāng)天的病程中簡要記錄會(huì)診意見及執(zhí)行會(huì)診意見的情況。上級(jí)醫(yī)師查房無重點(diǎn)內(nèi)容或未體現(xiàn)教學(xué)意識(shí)無上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄上級(jí)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情隨時(shí)查房，病程記錄應(yīng)反映三級(jí)醫(yī)師查房，按期進(jìn)行。未對治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明病程記錄中未記錄更改藥物的名稱及更改原因，或采取其他治療方式的依據(jù)。病情變化時(shí)無分析、判斷、處理及結(jié)果患者出現(xiàn)病情變化時(shí)病程記錄中未記錄具體變化情況、病情變化的原因及采取相應(yīng)措施等。檢查不當(dāng)包括：檢查目的不明確、未根據(jù)患者病情及時(shí)做相應(yīng)的檢查或陽性結(jié)果未及時(shí)復(fù)查而延誤病情等等。每月應(yīng)有一次病情小結(jié)。不規(guī)范書寫這一項(xiàng)內(nèi)容中包括：入院記錄中的所含項(xiàng)目（除以上所列項(xiàng)目外）書寫不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫有欠缺，每項(xiàng)扣1分。主治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)書寫確定診斷，按主要診斷選擇的原則書寫，要求清楚、準(zhǔn)確并簽寫全名及確診日期。書寫初步診斷時(shí)應(yīng)當(dāng)主次分明，注意疾病名稱的規(guī)范，不得臆造疾病名稱。無初步診斷或初步診斷書寫有缺陷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況綜合分析所作出的診斷。?？茩z查應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r，并注意查體準(zhǔn)確、與臨床實(shí)際相符合，避免前后矛盾。 ?？茩z查應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r，不得遺漏及空項(xiàng)。體格檢查應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況如實(shí)填寫，一般要與主訴、現(xiàn)病史及初步診斷相吻合。無既往史/家族史/個(gè)人史主訴與現(xiàn)病史不符指主訴中所記錄的癥狀、體征、時(shí)間與現(xiàn)病史所描述的癥狀、體征及時(shí)間等內(nèi)容不一致。現(xiàn)病史描述有缺陷這一條包括；對患者本次發(fā)病誘因、病情演變過程、主要癥狀特點(diǎn)敘述不清、不準(zhǔn)確；對患者本次發(fā)病的伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化記述不清楚；缺少與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料；未記錄與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況；病史簡單者描述不具體、病史復(fù)雜者記錄欠條理性、主線不清。是入院記錄中不可缺少的項(xiàng)目。無現(xiàn)病史
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