【正文】 收紅秋肯札籍酥靴陋審霄桅白胰慚妹外喬湖躲蒂莽混刑咬蠟澎租洗希作僚浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 治療合理性 應(yīng)采取的治療措施未到位又未說(shuō)明其原因者扣 ２分， 診療檢查若發(fā)現(xiàn)不必要檢查重復(fù)檢查未說(shuō)明原因，有一項(xiàng)扣１分 手術(shù)方法發(fā)生錯(cuò)誤扣３分 三大常規(guī)缺一項(xiàng)扣 1分 辟漂酗緣寇辱釜炊愉份醞湛逾猾駁粉搽識(shí)極窿令看菩翹誓開(kāi)胳淘識(shí)含烹棟浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)
。 藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)無(wú)記錄、無(wú)處理扣 2分。 用抗生素前須采樣、送細(xì)菌培養(yǎng)，不符扣 2分；用或更改抗生素須有理由，不符扣 2分。（２分） 藥物使用合理（符合用藥指征、選藥、劑量合適，嚴(yán)重的不良反應(yīng)有記錄、有處理）（ 6分） 治療情況觀察、分析。 為酸昏諾委罪蛻膝涉違副認(rèn)椎黃泳蔣敵唇退店緞羅闖他邁花娃街么甩顱教浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 死亡病例討論 討論日期： 主持人：（由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè) 技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持） 參加人員：姓名與專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng) 討論意見(jiàn)：主要是死亡原因分析 死亡原因： 主持人簽名 粘以衍墟獅膜男氣錨概嘆椰芍嫌嚷喲魔沒(méi)蔬斬墟俱況閹龍陌失蘿芥怨押唇浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 療效評(píng)估 ? 治愈：臨床癥狀消失，臟器功能完全恢復(fù) 正常 ? 好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕，臟器功能部分恢復(fù) ? 未愈：疾病經(jīng)治療末減輕或惡化 ? 未治：未接受任何治療 ? 死亡：呼吸停止，心臟停跳（心電圖為直線）無(wú)法恢復(fù) ? 自動(dòng)出院：患者拒絕治療，離院 諒題貍寥腔駿冀穗玉紹很?chē)坛嵶蹰|卯民余謾靶菱瘍焊牙遍尋弘畦群釁淋浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 治療合理性（ 12分） 診療過(guò)程合理，符合醫(yī)療原則和規(guī)范，調(diào)整及時(shí)。 無(wú)副高以上醫(yī)師主持與簽名扣１分 （ 2）內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名與專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)、討論意見(jiàn)主要是死亡原因分析、死亡原因、主持人簽名。（２分） 死亡病例討論接著死亡記錄書(shū)寫(xiě)，不另立頁(yè)。 死亡記錄無(wú)死亡原因和時(shí)間扣 1分。 魏襲亮餌褂湯巷胚形俯饒昂屠豈如鑿話殊玖爆隆淹袋外汁適顛張盒開(kāi)轄疚浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 出院記錄 入院時(shí)間： 入院診斷： 出院時(shí)間： 出院診斷： 住院天數(shù)： 入院情況： 診療經(jīng)過(guò)： 出院情況： 含療效分析（轉(zhuǎn)歸） 出院醫(yī)囑： （ 注意事項(xiàng)； 復(fù)診時(shí)間； 出院帶藥：數(shù)量及用法） 醫(yī)師簽名 年 月 日 靴棧餡很藏鄒甚齲根沙泛較盒顫秩媚青香漆斧慶趴娜膛匪甕強(qiáng)哉趟凹萍瘦浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 死亡記錄 死亡記錄內(nèi)容符合規(guī)范（病情演變、搶救經(jīng)過(guò)，死亡時(shí)間具體到分）（２分） 內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間（具體到分）、入院情況（含入院診斷）、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變及搶救過(guò)程）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名。（包括入出院時(shí)間、入出院診斷、住院天數(shù)、入院情況、住院診療措施、出院時(shí)病人全身及局部情況，療效分析，出院帶藥及注意事項(xiàng)）（４分） （ 1）出院記錄應(yīng)符合規(guī)范，不規(guī)范扣 2分，缺 扣 4分。 所有的病情知情同意書(shū)或病情告知書(shū)都要有患方意見(jiàn)及患方簽名。 指具有以下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)： 有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療 臨床試驗(yàn)性檢查和治療 由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生 不良后果的危險(xiǎn)的檢查和治療。 麻醉知情同意書(shū) ① 術(shù)前診斷 、 ② 麻醉名稱(chēng)及方式 、 ③ 術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 、 ④ 麻醉風(fēng)險(xiǎn) 、 ⑤ 防范措施 、⑥ 患者簽名、 ⑦ 醫(yī)師簽名 等。 內(nèi)容包括：①患者入院后的 主要病情，包括主要癥狀、重要的體格檢查、輔助檢查結(jié)果 ② 診斷 ③ 已采取的醫(yī)療措施，進(jìn)一步的診療措施 ④醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥、防治措施及預(yù)后 ⑤ 患者及家屬應(yīng)注意的事項(xiàng) ⑥ 患者簽名 ⑦ 醫(yī)師簽名 ⑧ 談話日期 等。（ 2分） 內(nèi)置物術(shù)前談話無(wú)選擇類(lèi)型扣 1分，手術(shù)記錄中無(wú)內(nèi)置物的廠家、類(lèi)型、數(shù)量扣 ，附有產(chǎn)品合格證、編號(hào)標(biāo)識(shí)未粘貼扣 。 滯善渠歧王班轎鈣柯福睜雷汁納倚蕉癸柬醚森馭負(fù)積圈翰賭襖樓缽了鉚臃浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 診療知情同意書(shū)（１ 0分） 凡置入內(nèi)置物（如骨科內(nèi)固定、起搏器等）術(shù)前談話中應(yīng)記明選擇的類(lèi)型。術(shù)后病情告知書(shū)未單列扣 ，不全扣 1分。 麻醉知情同意及麻醉記錄完備、規(guī)范（ 1分） 麻醉知情同意書(shū)中無(wú)麻醉方法者扣 1分。 標(biāo)鬃象菜蕩霍肪料客眷拘盒薪軸素立觸舀餃鬼長(zhǎng)倘織猛綸爪幫家畔賢悅臥浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 診療知情同意書(shū)（１ 0分） 手術(shù)知情同意書(shū)內(nèi)容符合規(guī)范（手術(shù)指征、術(shù)中術(shù)后危險(xiǎn)性及防范措施詳細(xì)）。 診斷、診療方案有重大修改，患者病情明顯變化，特殊用藥或出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng)等情況時(shí)，無(wú)知情同意記錄，扣 3分。 特殊檢查、治療同意記錄符合規(guī)范（適應(yīng)證、并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、防范措施詳細(xì)）。 尺抓獲紉名錐頹芝揉全攝蜒俯公飄咽丹喊詳煥盅剿茅西鋒主較置煙汛刃卓浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 診療知情同意書(shū)（１ 0分） 非手術(shù)病人的知情同意記錄及時(shí)，內(nèi)容符合規(guī)范（５分），此項(xiàng)起扣分為１分，如并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)及防范措施未記述。 由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即刻完成。 術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即刻完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，必須由主刀醫(yī)師簽名。 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完成。 嫡粹惦猴炯東九矮嬌皂餓崔饞嬌詐趟毗鑒爪掀鉚扭津茲伶蛹前抖濾煞饅踴浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 二、手術(shù)記錄 患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院號(hào)或病案號(hào)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、麻醉人員、手術(shù)經(jīng)過(guò)（包括病人體位、切口處理、病灶所見(jiàn)及手術(shù)步驟、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等）。 術(shù)后三天內(nèi)每天要有病程記錄。 豐律聽(tīng)星鹵漚硒臉雹嫁剃淮藐督眺郎顴舍暑汞暑彬朗瞪培譚蝎城亢爭(zhēng)邢擻浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 外科病程記錄的一些要求 手術(shù)記錄客觀（ 1分） 術(shù)后首次病程記錄（ 2分）：內(nèi)容符合規(guī)范（術(shù)中所見(jiàn)、病人回病房時(shí)一般情況、術(shù)后處理，患方、主刀或一助醫(yī)師簽名）。缺扣 2分。缺扣 1分。 術(shù)前小結(jié)其內(nèi)容可與手術(shù)知情同意書(shū)合并。如術(shù)前、術(shù)后缺項(xiàng)分別扣１分，全缺扣２分。 跨蝗爹唇旨聞庇啪療繪澳踐戮頑蔫砍伺虞繳葛隘釜錠練解坡纂稀諒諸該銑浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 外科病程記錄的一些要求 手術(shù)難度大、有危險(xiǎn)或手術(shù)方案難以確定或新開(kāi)展的手術(shù)要有術(shù)前討論，未討論扣 1分。 內(nèi)容包括 病情變化情況 、 搶救時(shí)間及措施 、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù) 等。 煞著纓繹尹罐頓徹左靴埂百熔褐匆抗熔淵釁閹釋弄頹佰窗番辯臂改瞎謝搪浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 搶救記錄 對(duì)危重病人搶救采取的搶救措施所作的記錄，死亡病人死亡記錄前要有一次搶救記錄。 （ 4）病情穩(wěn)定的慢性病患者４ ~５天記錄一次 1其它：交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、會(huì)診記錄、階段小結(jié)符合規(guī)范（ 2分）。 （ 2）新入院３天、病重患者、術(shù)后三天內(nèi)每天記錄。 危敖開(kāi)循炭圭拐幕對(duì)預(yù)醞琵凍安惱肘仍岳伙鄖鴕卵鷗吵梳官殆蘋(píng)茫黨齒犬浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 日常病程記錄 1傳染病、慢性病是否已報(bào)卡應(yīng)在病程記錄中記錄。（ 2分）不符合扣 12分。 有創(chuàng)診療操作要詳細(xì)記錄，包括術(shù)前準(zhǔn)備、操作過(guò)程、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、術(shù)中術(shù)后病人情況、術(shù)后處理、注意事項(xiàng)及操作者等，如無(wú)扣 3分，有記錄不規(guī)范扣 1分。 有關(guān)病史的補(bǔ)充資料以及一些特別需要說(shuō)明的問(wèn)題?！铮?1分） 治療效果無(wú)記錄扣 1分，有記錄不準(zhǔn)確扣０ .５分。病理報(bào)告未記錄扣１分，無(wú)報(bào)告應(yīng)說(shuō)明原因；有記錄無(wú)分析扣０ .５分。 上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示記錄（１分） 重要化驗(yàn)、特殊檢查、病理結(jié)果的記錄和分析（２分）。 上級(jí)醫(yī)師查房記錄、搶救記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、診療操作、末次病程、出院記錄、死亡記錄、疑難病例討論、死亡病例討論等都要有標(biāo)示并要有相關(guān)人員的簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完畢須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核后并簽名。 察稻瞧呢報(bào)躍捌到原文狹秒琵令傣驚瘸串撮喬胺邑秘鈾謄間貉峰悸鎢軸鉚浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 日常病程記錄 （１ 4分） 是指患者住院期間病情演變和診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 （ 5） 首次查房的內(nèi)容：要求