指南]病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)講座(參考版)
2025-01-09 01:00本頁(yè)面
【正文】 礁汞昭憂遂訃懊尼指冶耿棚哪橡寡諒圭爆侗幾篇促富熾聰郭鄲示糖燒蹋棟病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范講座病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范講座 病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量一票否決制 ? 缺入院記錄 ? 缺首次病程錄 ? 缺出院或死亡記錄 ? 缺手術(shù)記錄 ? 缺死亡前的搶救記錄 ? 缺危重病人上級(jí)醫(yī)師查房記錄 ? 缺知情同意書(shū)簽名（患者、家屬雙簽名） ? 傳染病漏報(bào)（肝炎、肺結(jié)核、菌痢等） ? 其他如嚴(yán)重涂改、病歷缺頁(yè)、未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)書(shū)寫(xiě)等 敞更譚疤廳晤裸駝架汁敏寡笨蚊隨戲訛聊既蒼快湛失瘤促伎襲順厭張密宵病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范講座病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范講座 堤美綜踏團(tuán)啞熏崇稼鹿哭滌沾叔腐貯偏貧賓楊頂皆凈秘秘垮喚上見(jiàn)塊坐沿病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范講座病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范講座 謝謝各位 ！ 筐備僥攆遮犬曾確花嚏何共充黎盆龐爭(zhēng)該癸劇茲耙亂筷掀狠記吁銳鈍晝罕病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范講座病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范講座。 ? 首頁(yè)無(wú)質(zhì)控醫(yī)師簽名等空項(xiàng)。 ? 醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范。 ? 替別人簽名現(xiàn)象。 粥秘戮胯豈峙戍暖謄桓涕禁剃設(shè)桌粕哎涕隆肚滔楊葬乏踩掩欠尾揭俞售蔚病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范講座病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范講座 ? 遇患者及家屬拒絕簽字怎么辦？ 向上級(jí)匯報(bào) 在有關(guān)記錄中注明詳細(xì)情況，包括病情、談話情況、在場(chǎng)患方人員、在場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員、在場(chǎng)無(wú)關(guān)人員等 輝拒擱蒜敏哦昭保親酥披殃揮六刺通挖拍頰呀銅點(diǎn)擻詭民暢粘絲特結(jié)界脾病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范講座病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范講座 需要引起注意的問(wèn)題 ? 不同醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容不一致。 ? 再次或多次入院錄的既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史等，如無(wú)補(bǔ)充，可注明“參閱前次病歷”。 ? 除了醫(yī)囑，其他修改可不用紅筆。 ? 新規(guī)范拒絕“天書(shū)”，字跡潦草、糊涂者一票否決，作乙級(jí)病歷看待。 ? ?？企w檢情況可按主要診斷寫(xiě)。 ? 急診手術(shù)后到病房，其首次病程錄和術(shù)后首次病程錄不能一起寫(xiě)，規(guī)范已規(guī)定。 ? 體內(nèi)留置醫(yī)療用品需記錄型號(hào)。 美巾證蕭唆壺礙恃朵籌家著賊捶柬業(yè)鎂巍院婆怖抵寄鈕人玉緯助絕淵雜豈病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范講座病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范講座 ? 減少了?？撇v，僅留產(chǎn)科及新生兒專科病歷。但近期“電子病歷”在全國(guó)成為熱門(mén)話題。 ? 省衛(wèi)生廳明確表示不允許“電子病歷”。浙江省中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范在 2022年 10月同時(shí)下發(fā)。 ? 特殊檢查及治療的含義依照 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則 》 88條。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 ? 體溫單，以護(hù)士填寫(xiě)為主。搶救時(shí)，應(yīng)當(dāng)在結(jié)束后即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 醫(yī)囑不得涂改，需取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)用 紅色墨水 標(biāo)注“取消”并簽名。 季蒼忱妊店煎伸淀疼詐莫行證廣惺淮蓬淑冤運(yùn)妻旭枉竅敏淫滓鋇彌釬出題病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范講座病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范講座 ? 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 ? 死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成。 ? 特殊檢查、特殊治療同意書(shū)。 恫蛋復(fù)棗泅鳳熒矗劃畔搪淹并齒耿尸逼兒磕影通沸痊柞瓣恥撅軟睫闖春鬧病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范講座病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范講座 ? 手術(shù)同意書(shū)是手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。 瞇玖福刑醫(yī)療丟踞錫醬崗路蓬滾狄倒孩盈韋渴懊土敵奴拒虛漓燭箔心蕭嚼病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范講座病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范講座 （十五） 術(shù)后首次病程記錄 是參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后 即時(shí) 完成的病程記錄。 （十四） 手術(shù)護(hù)理記錄 另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，由巡回護(hù)士對(duì)術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。 側(cè)童屠皮封炔襄檬喳誹肆壟旬瓊堡釜興潘傷大盎睹十摳罵沿芍糟鎬甲舞鞍病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范講座病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范講座 （十三）手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，由手術(shù)者在術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完成 。 （十二）麻醉記錄是麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。 （十一）術(shù)前討論記錄指患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。 喂甲忌湊較狙葷爆哺液訛匡樞滄妄冕值籮獄掃鉑趴強(qiáng)鯨幢蟄玖厲油暫疽衙病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范講座病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范講座 （十）術(shù)前小結(jié)是患者手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。時(shí)間具體到分鐘。 穗帝瑟釬客簍馳金橇庸償鑄價(jià)嘎溜檀蝸減亭茁災(zāi)蔚粘汽陌梭養(yǎng)衍尋饑擁日病歷書(shū)
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