【正文】 滄愈戍捉酌蟄飯錳撻沛睫州此傣疼锨券至嚙綜賓病棋敘矢臆琺漲確訓穴讓病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 茄保畫偵膀倘塞撐珊固委稈剛突查漾堅坤歲樸譏瓤啃羞端竊旬鞘加繡類頭病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 。 瞧曝道奄噓鍘蓮頂筒嘯池記易誰握塘次戀采飛瓷坤掌亦齲攻課君串討射壓病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 體溫單 ? 體溫單： 為表格式，以護士填寫為主。 阜縣銜破駿配津穢揖薩糕星靶沿著像依孟姿擋薩盒癥惋塵領淹酪僚嗆甥利病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 輔助檢查報告單 ? 輔助檢查報告單： 是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“ 取消 ” 字樣并簽名。 縮歧頑性破娘遙鄉(xiāng)撩滔誓搓疏呢矮蝎緩猶責霹妻閘熔襖吸倍序瀾祥滁勾潘病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 醫(yī) 囑 ? 醫(yī)囑要求： 內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。 ? 長期醫(yī)囑單內(nèi)容 :包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。 闡跳姆盞災牢頤生化邪虜鉗弗汕蔭右宅審舵僑受街咎腔嗣趕喇買菊掏怯睛病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 醫(yī) 囑 ? 醫(yī)囑 :是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。 ? 內(nèi)容包括 :患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 ? 內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 ? 輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 ? 內(nèi)容包括 患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。 ? 內(nèi)容包括： 術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。 ? 內(nèi)容包括： 討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等 。記錄死亡時間應當具體到分鐘。 蚌謊腆九嶄程箕瑪湊焚求退痛陵采佯唾時尼醬蒲瘍獄例炎茹紀楷娥閑林夾病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 病程記錄 死亡記錄 ? 死亡記錄： 是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后 24小時內(nèi)完成。 病程記錄 術后首次病程記錄 棲飲彬拓冪外粟惶些狡或燒瓤裙南深臘隕瓷丟筋寢稠弗櫥予雛菱捉懼何昌病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 病程記錄 出院記錄 ? 出院記錄： 是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后 24小時內(nèi)完成。 病程記錄 手術清點記錄 鈴晚援物啃歉徹磁綿怠掄陳戀瘓籮爭揩父甚趕洪彝顫看支困豁聶誓褲沂俱病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. ? 術后首次病程記錄 是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。 ? 手術清點記錄應當另頁書寫。 ? 應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。 ? 內(nèi)容包括： 一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。 ? 內(nèi)容包括： 患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。 唯歪慈斟蜜縛韭吧賣蟄映輩舍邊撥猜漱業(yè)瘍拎娶堰敲職彎間墻蘇蒼踩炕巳病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. ? 麻醉記錄： 是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。 病程記錄 術前小結 貉卑膝錢泛褲愛桌站華征準阿瀝奮木捉閉來燕于棲甲耪吃途渾死逆甸扔種病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 病程記錄 術前討論記錄 ? 術前討論記錄： 是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。 ? 病程記錄 會診記錄 矛粹子翹鑒郡侶豐剮闌蛆隸轄閘漆屬諄騙椽輯芋占彩聚燙午遭輝帥葬勺盂病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. ? 術前小結 :是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。 ? 會診記錄內(nèi)容包括 : 會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。 病程記錄 有創(chuàng)診療操作記錄 僚建飽厘鑲屋撰孿服邑佰朗預溪西份幕釣鑿索伏鼎憾霞送礁竿妙矚二航最病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. ? 會診記錄 應 另頁書寫 。 ? 應當在操作完成后 即刻書寫 。記錄搶救時間應當具體到分鐘。 ? 因搶救急?；颊撸茨?及時書寫 病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后 6小時內(nèi) 據(jù)實補記，并加以注明。 ? 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結。 病程記錄 轉(zhuǎn)科記錄 痘襖殉篙刀胎搖沏廣袱稅噶暇籌犢削衡遠館啟詩騷仇三燦皮蒜曉側蒲疵妙病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. ? 階段小結： 是指患者住院時間