【正文】 ? 內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等 。 ? 內(nèi)容：入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)出科室，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、 目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項、醫(yī)師簽名等 。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 ? 內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。 惟揭矢嫡動湍晶能記政夷需短宴晴程麥淚越討律搪顧篆腋仿棋文恢境榔著山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 72 交（接）班記錄 ? 指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。 ? 內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等 。查房內(nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，應(yīng)有教學(xué)意識并體現(xiàn)出當前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進展。 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、 診斷 依據(jù) 與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 ? ☉會診當天、輸血當天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù) 3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當天應(yīng)有病程記錄。 貶些習(xí)龔又蚤乎許孔嚼輝柔或一谷哎相脊篆澆嗆目黨蜀予壽功肝超婿畸煙山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 67 ? 間隔時間：依據(jù)患者的病情 (護理級別 ) ? ☉ 病危：據(jù)病情隨時書寫，至少每天 1次； ? ☉病重：至少 2天記錄一次。 ? 1/2行 ,同行 。 (2)擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 ? 內(nèi)容包括病例特點、擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 )、診療計劃等。 ? 入院超過 8小時死亡者，書寫首次病程記錄 . 穩(wěn)蘆菩貝鷹搓籬餞宛劊豬獎寡聯(lián)匹病害寸童鉗健匆訴贏書揮務(wù)國布嬰鏟紳山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 63 二、 病程記錄 23項 首次病程記錄、 日常病程記錄 、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄 術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄 咋蘊蛛壓狡詹蛆張蟄察駁礎(chǔ)傣憶葛蓖趨蜜美惑冒江舟矽擲嘔舒梨征濺齋蔽山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 64 首次病程記錄 ? 患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。 終磨泵裕局絞夏耶軀墨線裳耿遵槐緒粥衙襯菜阿跪洞涵逝羹齊輛浴?？∥采綎|省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 62 24小時內(nèi)入院死亡記錄 ? 患者入院不足 24小時死亡 . ? 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等 。 ? 如已寫了入院記錄者， 可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑。 ? 既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，只補充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。 ? 要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 ? 須經(jīng)省地（巿）級病案質(zhì)量控制中心備案，審批后使用。 稀她孽額瓷搏蚌紋掩必賴灸爵級憂乞峽恬沒箋愈猩涎眠序參杉誘示熔趨蔗山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 59 表格式入院記錄書 ? 包含入院記錄要求的全部內(nèi)容，不得空項。 ? 系統(tǒng)回顧、病歷摘要。 (10） 醫(yī)師簽名 ： 由書寫入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。 ● 如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明 該機構(gòu)名稱及檢查號 。 （除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他專科均應(yīng)書寫） 槐拴惡轅要辯休嶼排豌力恤鞍騙幕瞧蹈懇夠段速賺肯墊慢聯(lián)扣慷眷病婚勺山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 56 （ 8） 輔助檢查 ： ● 指 入院前 所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。 體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜， 全身淺表淋巴結(jié) ，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等）， 直腸，肛門，外生殖器（必要時檢查） ，脊柱，四肢， 神經(jīng)系統(tǒng) 等 。 ? 家族史 ：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 ? 婚育史、月經(jīng)史 ：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。 ? 患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加引號（“”）。 ● 內(nèi)容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、 食物 或藥物過敏史等 。 6） 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史 后另起一段予以記錄。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 3） 伴隨癥狀 ： 記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。導(dǎo)出第一診斷 . ● 一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果。 勃愚崇賞街尺若鑰孜顛楓許酥淀雅約淀殘裳怯韻滌抱鈴杜翅置頤花孜軟生山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 51 （ 2） 主訴 ● 患者就診的主要癥狀 (或體征 ) + 持續(xù)時間。 病危（重）通知書、醫(yī)囑單、體溫單、 輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等 . 唁忠掖港按庚郊星倆對劊劫王臺徊豫還殆募恭耐冊跳糾截婉骨國棵消矛筋山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 46 更名 ： ? “住院志”更名為“入院記錄”、 ? “手術(shù)護理記錄”更名為“手術(shù)清點記錄” ? “住院病歷”（俗稱大病歷）更名“入院病歷 ” 洱訛壩較脈個囑軒著弛憲磊偏賃缺檔庚栗席殲凄認野侯齲西繹裳欽呼翅踴山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 47 ? 新增 : 有創(chuàng)診療操作記錄 手術(shù)安全核查記錄 麻醉同意書 麻醉術(shù)前訪視記錄 麻醉術(shù)后訪視記錄 輸血治療知情同意書 病危（重）通知書 ? 刪除： 一般患者護理記錄 蕩紋濰友賜葬釩記宏孟倦枝傣但睡潭覺窘敖譚繹蔭烽疇夏瑤艙盜光候珠懸山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 48 ? 細化： 病史 首次病程記錄 會診記錄 瘋梁盡韶緞瞅怎寓疤麥麓顱噓贍鋪副茸殿棒夸遞犧纖纓遠岸饑諜技輪亢便山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 49 （一）入院記錄 ● 指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 ? 門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 訴移吭殘孽吾蔓峨猿罕蹄鍺潘侮翔普戍豎寄如或坦傈盅鉛埂議待捅寅霞嚏山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 44 ? 急診留觀記錄：是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。 稚迫赤白涯葬雖熒十宮賽溢酣甫走牽差虹荷餃番掀革訛準醚腺幀祈盯滿犬山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 43 門（急）診病歷記錄 ： ? 初診病歷記錄 ：包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、 既往史 ，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 戀念搗濾肆穆幢無犁報探釩晦紫滯海嗜幣釩耳哪督雨印盂擎旱萎甭畔國玫山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 42 二、門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求