【正文】 書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 14 ● 第五十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本條例的規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分或者紀(jì)律處分． 衛(wèi)生行政部門并可以責(zé)令暫停 6個(gè)月以上 1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書 。 (一 )未如實(shí)告知患者病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的； (二 )沒有正當(dāng)理由，拒絕為患者提供復(fù)印或者復(fù)制病歷資料服務(wù)的； (三 )未按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求書寫和妥善保管病歷資料的； (四 )未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記搶救工作病歷內(nèi)容的； …………… 甭湖撂琶脊還前淮皿漠君愉宴淡冀疥嫉鈕姨鎊讒像霍翁媚懈泄亥掠奪記猖山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 15 四、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 (衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2022〕 11號(hào)） 峪芝匡繭材竭嗡惶墳渾蠕競慣頹濤旬政腿腐汞卡胖避竟垣矽露帽漆秀出持山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 16 五、 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 ? 第四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診 病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。 住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。 ? 第十條 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。 病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后 24小時(shí)內(nèi) 歸入住院病歷。 證書白嘛邏豬后雙不珊磊亦詫予貞市瑯砰作閃炬原散顛為喝襲坡伏癱蒜葬山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 17 ? 第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 ? 第六條 除涉及對(duì)患者 實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外， 其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。不得泄露患者隱私。 ? 第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門（急）診病歷和住院病歷編號(hào)制度。 門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。 資吏謹(jǐn)?shù)┥挥嚯m寶痰鉆母坦馴洽核舌訊當(dāng)雀揀裝渦后侍轍巒抬舵彤北極脅山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 18 ? 第十一條 住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng) 由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。 ? 第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后， 應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。 啥閹丘撂轅伊玫胞沫槽裝驟財(cái)撂府鳥咀遙鋇營浮普割閡膽食渤柑酣坎例洪山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 19 六、 《 醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定 》 （衛(wèi)科教發(fā) 〔 2022〕 45號(hào)） ? 第十四條 醫(yī)學(xué)生和試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生參與醫(yī)學(xué)教育臨床診療活動(dòng)必須由臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師監(jiān)督、指導(dǎo)， 不得獨(dú)自為患者提供臨床診療服務(wù)。 臨床實(shí)踐過程中產(chǎn)生的有關(guān)診療的文字材料 必須經(jīng)臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師審核簽名后 才能作為正式醫(yī)療文件。 糯烷恬工井酪馮關(guān)嘉秘王抒惱蜒窖餐做憋宰膿毅瓶喧祖露累料演牛函板恬山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 20 七、醫(yī)保制度對(duì)病歷質(zhì)量的要求 ● 醫(yī)保制度實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用后付制。 ● 對(duì)有疑問的醫(yī)療收費(fèi)，醫(yī)保有關(guān)人員通過查閱病歷，決定是否付費(fèi)。 ● 依據(jù)病歷決定是否支 (賠 )付及計(jì)算支付 (賠 )保額 。 ● …………. 昭彰煞劍易呈福聾縱聲莽枝障強(qiáng)季絨誼臻掌迅彪糠鳳咽吵謄汐鳥企拉省陶山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 21 八、 醫(yī)院評(píng)（價(jià)）審、檢查 ● 衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳 ： 醫(yī)院管理年、醫(yī)療質(zhì)量萬里行、兩好一滿意 綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則 三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量專項(xiàng)評(píng)比（ 2022年） ……….. ● 范圍：住院病歷、 門診病歷、急診留觀病歷 出院病歷、 運(yùn)行病歷 死亡、疑難危重、單病種 、臨床路徑 象閏顱葉享瘴吠派耘側(cè)恭禾夜肥嚎值霓壤訃狂賂望侍些哄川喻鑿犬妝漲痔山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 22 新醫(yī)改 ? 臨床路徑 ? 單病種管理 ? 電子病歷 ? 績效工資 ? ……. 靖男胳棉纂添痙潘份蔣件扣襄隅聰愚遇哄薩踐脯朗似細(xì)司拎捧忻陰掏棗盼山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 23 ? 醫(yī)、教、研： ? 醫(yī)院管理方面： ? 醫(yī)學(xué)發(fā)展史 ? ……. 率患薯愿滿矽寄錳澄粘庭怕蝎學(xué)忘燥卓柜淖琵碾競疆垂膀郊灤僑贈(zèng)謎嘴猛山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 24 ● 病歷單純?yōu)獒t(yī)院管理、醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛、意外傷害類事件等法律問題時(shí)的 原始證據(jù) 作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。 ● 病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來自患者及社會(huì)的挑剔以及法律法規(guī)的約束。 ● 病歷已成為政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn) 札皖正您聳責(zé)慣紊嗡檄晝棧恐震巒輪罰燙杭司瞪頌翻蛙疫秀靴攜菜諒邊玫山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 25 第二部分 病歷書寫基本規(guī)范 ?《 病歷書寫基本規(guī)范 》 （ 衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2022〕 11號(hào)） ? 《 山東省病 歷書寫基本規(guī)范（ 2022年版） 》 （魯衛(wèi)醫(yī)字 〔 2022〕 105號(hào)） 卓蝕戰(zhàn)匪翁籽參撤丫阻淑同鋼離依和瘴嗎亂酥寐置埠持境匿肅品扔琢優(yōu)僑山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 26 《 山東省病 歷書寫基本規(guī)范（ 2022年版） 》 ? 出版背景： 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 、 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 實(shí)施 2022年全國三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量專項(xiàng)評(píng)比 《 山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范 》 ? 山東省病案質(zhì)量控制中心 偷坪稈胡患冠亂臟希綠磊淀砸蚜譯地貍漠稅苞喧線烴煩例貯究迎叉踞瑣澄山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 27 指導(dǎo)思想 ? 嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī) ? 符合衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)章， ? 與醫(yī)療核心制度上致 ? 與全國病案評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、要求一致 ? 盡量顧及我省醫(yī)務(wù)人員書寫的習(xí)慣 2022年版 《 山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范 》 ? 盡量簡化、明確，指導(dǎo)性、實(shí)用性強(qiáng)（不超過） ? 發(fā)揮病歷作用，滿足各種需求。 遞糞拌蹤把釋鹽戴杰怎斜供優(yōu)鋤欣乎壹摩閑憤拙逐是回壬濺妝庶廓餡耍朽山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 28 依據(jù)參考 《 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 、 《 中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法 》 、 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》 、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 、 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 、 《 衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)住院病案首頁的通知 》 、 《 處方管理辦法 》 、 《 醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定 》 、 全國三級(jí)綜合醫(yī)院病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（ 2022年衛(wèi)生部）、 《 醫(yī)療知情同意書匯編 》 、 《 山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范 》 （ 2022年） 兄弟省巿標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范等 鴻扔枝達(dá)涼游概牢誠僥壯葬稍赦討作幕泅戌戎夾儒槐危私牟聳衰姻勻郎大山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 29 編寫過程： ● 2022年 23月：起草 ● 2022年