20xx版山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求理解-文庫(kù)吧
2025-07-21 00:21 本頁(yè)面
【正文】 果后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。第一章 病歷書寫基本要求o 12．對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第一章 病歷書寫基本要求病歷書寫的時(shí)限要求 o 1．門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。o 2．急診留觀記錄要在患者留院觀察期間每天進(jìn)行病情變化和診療措施記錄。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)書寫搶救記錄。o 3．入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。第一章 病歷書寫基本要求病歷書寫的時(shí)限要求o 4．24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。o 5．24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。o 6．首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。o 7．病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第一章 病歷書寫基本要求病歷書寫的時(shí)限要求o 8．病重患者至少2天記錄一次病程記錄。o 9．病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。o 10．會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。第一章 病歷書寫基本要求病歷書寫的時(shí)限要求o 11．上級(jí)醫(yī)師（包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師），主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診治情況確定，病?；颊邞?yīng)每天一次、病重者2～3天、一般患者應(yīng)每周1～2次。o 12．對(duì)疑難、危重病例，必須有科主任或具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時(shí)查房并記錄。第一章 病歷書寫基本要求病歷書寫的時(shí)限要求o 13．交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。o 14．轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。o 15．轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。o 16．階段小結(jié)應(yīng)該每月記錄一次。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。第一章 病歷書寫基本要求病歷書寫的時(shí)限要求o 17．記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。搶救記錄因搶救急危患者未能及時(shí)書寫的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。o 18．有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。o 19．常規(guī)會(huì)診意見應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。第一章 病歷書寫基本要求病歷書寫的時(shí)限要求o 20．術(shù)前小結(jié)，擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié),一般應(yīng)在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成；急危手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中。o 21．術(shù)前討論記錄應(yīng)在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成。o 22．手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 第一章 病歷書寫基本要求病歷書寫的時(shí)限要求o 23．術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成。o 24．麻醉術(shù)前訪視記錄由麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施前完成。o 25．麻醉記錄由麻醉醫(yī)師在麻醉結(jié)束后完成。o 26．手術(shù)安全核查記錄由有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前完成。第一章 病歷書寫基本要求病歷書寫的時(shí)限要求o 27．手術(shù)清點(diǎn)記錄由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。o 28．麻醉術(shù)后訪視記錄由麻醉醫(yī)師在患者離開手術(shù)室或麻醉恢復(fù)室（PACU）后的48小時(shí)內(nèi)完成。o 29．出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。第一章 病歷書寫基本要求病歷書寫的時(shí)限要求o 30．死亡記錄由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。o 31．死亡病例討論記錄在患者死亡一周內(nèi)完成。 2010版中醫(yī)病歷書寫規(guī)范 與2002版要求不同之處 o 病歷書寫基本要求方面的不同 o 病歷格式和內(nèi)容方面的不同病歷書寫基本要求方面的不同o 1．病歷書寫的原則增加了“規(guī)范”二字。即由“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”改為“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”。o 2．將中醫(yī)病歷書寫中的“問診”改為 “望、聞、問、切”。病歷書寫基本要求方面的不同o 3．規(guī)定了書寫病歷的用筆顏色。住院病歷、門(急)診病歷均使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆，取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標(biāo)“取消”字樣并簽名。過(guò)敏藥物、上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷及簽名不要求用紅色筆書寫，門(急)診病歷不能使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。病歷書寫基本要求方面的不同o 4．病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，不再使用am、pm記錄方式，急危重患者的病歷、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘。如：o 2010年4月20日下午2點(diǎn)20分，書寫為20100420,14::20o 2010年5月6日上午10點(diǎn)6分，書寫為20100506,10::06病歷格式和內(nèi)容方面的不同o 1．門（
規(guī)章制度相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1