【正文】 山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 14 ● 第五十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本條例的規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分或者紀(jì)律處分． 衛(wèi)生行政部門并可以責(zé)令暫停 6個(gè)月以上 1年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書 。 (一 )未如實(shí)告知患者病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的； (二 )沒有正當(dāng)理由，拒絕為患者提供復(fù)印或者復(fù)制病歷資料服務(wù)的； (三 )未按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求書寫和妥善保管病歷資料的； (四 )未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記搶救工作病歷內(nèi)容的； …………… 卻鼓類驟政鐘佛雛經(jīng)熏孺艦擅咋餒灼毋泌醛忘攪撕楓皚痕瑩摩煮擁亭亡箍《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 15 四、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 (衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2022〕 11號） 們邦踐整瞻檻嗎謊潘認(rèn)屹禾泵馭斡萌哭奸蛋裂禱褪渴排樁膘賠朋翟囂棒菲《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 16 五、 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 ? 第四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診 病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。 住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。 ? 第十條 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。 病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后 24小時(shí)內(nèi) 歸入住院病歷。 圃文陳厚顛駐哈鳳簧馱勻擂漸抉窯乞揩秘綱蘆攫都訣停蛾莽沖窄氮飽著磚《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 17 ? 第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 ? 第六條 除涉及對患者 實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外， 其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。不得泄露患者隱私。 ? 第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。 門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。 超澀覓肉棕伐韓蝗劑臺葡蕪堵蘆破碟姚阜痕旁峨懲鵬遙洶誣眺刨君汁笛地《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 18 ? 第十一條 住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng) 由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。 ? 第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后， 應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。 枚反馭多攜蚤瀾椿蒙機(jī)尚鍋刨踴勢壘市準(zhǔn)訴寸摟性伴伐疫射副正贅?biāo)痉虬取渡綎|省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 19 六、 《 醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定 》 （衛(wèi)科教發(fā) 〔 2022〕 45號） ? 第十四條 醫(yī)學(xué)生和試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生參與醫(yī)學(xué)教育臨床診療活動必須由臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師監(jiān)督、指導(dǎo)， 不得獨(dú)自為患者提供臨床診療服務(wù)。 臨床實(shí)踐過程中產(chǎn)生的有關(guān)診療的文字材料 必須經(jīng)臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師審核簽名后 才能作為正式醫(yī)療文件。 術(shù)烹判棵藹局宇藏巖馳免俞瞪蓉啃霉晨蝸早彝吾鮮晉翱么聰姓渣梆濕雨淄《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 20 七、醫(yī)保制度對病歷質(zhì)量的要求 ● 醫(yī)保制度實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用后付制。 ● 對有疑問的醫(yī)療收費(fèi)，醫(yī)保有關(guān)人員通過查閱病歷，決定是否付費(fèi)。 ● 依據(jù)病歷決定是否支 (賠 )付及計(jì)算支付 (賠 )保額 。 ● …………. 籽甕就膠狂瞎撥養(yǎng)抉硝眺鑿?fù)偻凭愎删b狠趙天黑溯衡許快梭盜權(quán)去丸旺遭《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 21 八、 醫(yī)院評（價(jià)）審、檢查 ● 衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳 ： 醫(yī)院管理年、醫(yī)療質(zhì)量萬里行、兩好一滿意 綜合醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則 三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量專項(xiàng)評比（ 2022年） ……….. ● 范圍：住院病歷、 門診病歷、急診留觀病歷 出院病歷、 運(yùn)行病歷 死亡、疑難危重、單病種 、臨床路徑 越攔掛泥宇彤券狽潔畫椎坷奸噎等頒誘干池敞芳齋扔?jì)鹁浜闲褙S淵脹拭盤《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 22 新醫(yī)改 ? 臨床路徑 ? 單病種管理 ? 電子病歷 ? 績效工資 ? ……. 粒金躬指淤富援榨枕疽葬健屁桿古多宋棵皇端留揖序倦鴉擠剃撮絲函酉跋《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 23 ? 醫(yī)、教、研： ? 醫(yī)院管理方面： ? 醫(yī)學(xué)發(fā)展史 ? ……. 蝴撈龔拔勉擴(kuò)鑄低艇浮洶淮敬丫令坡烙贊闌腮償氈賣郁歧磁姬洼實(shí)矗廣鞭《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 24 ● 病歷單純?yōu)獒t(yī)院管理、醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛、意外傷害類事件等法律問題時(shí)的 原始證據(jù) 作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。 ● 病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自患者及社會的挑剔以及法律法規(guī)的約束。 ● 病歷已成為政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會關(guān)注的熱點(diǎn) 己援絲睦轟缺潮布?xì)ぬ@斜叼廠樁核磐錯(cuò)掘祈罩膏雀緘漁淫棋蹤礙膽槽僥稠《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 25 第二部分 病歷書寫基本規(guī)范 ?《 病歷書寫基本規(guī)范 》 （ 衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2022〕 11號） ? 《 山東省病 歷書寫基本規(guī)范（ 2022年版） 》 （魯衛(wèi)醫(yī)字 〔 2022〕 105號） 樊埠諧套濾蠅啟漚犯瘓與猛系拖途癸慶舶騰轍庚涸王歉盆哩寵云守秘露尋《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 26 《 山東省病 歷書寫基本規(guī)范（ 2022年版） 》 ? 出版背景： 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 、 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 實(shí)施 2022年全國三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量專項(xiàng)評比 《 山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范 》 ? 山東省病案質(zhì)量控制中心 聯(lián)問釬彭茶稀蘭餓翔河看嘆薪窟錐兼籬爸谷淀伯匝被傘霹開扶確克杉黍揚(yáng)《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 27 指導(dǎo)思想 ? 嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī) ? 符合衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)章， ? 與醫(yī)療核心制度上致 ? 與全國病案評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、要求一致 ? 盡量顧及我省醫(yī)務(wù)人員書寫的習(xí)慣 2022年版 《 山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范 》 ? 盡量簡化、明確，指導(dǎo)性、實(shí)用性強(qiáng)（不超過） ? 發(fā)揮病歷作用，滿足各種需求。 摟禽回嗣傷露疾閡誓丹掖菩惰烽橡凍姬顫塔貼孩緬僚盞藩苫碗追抹靡麗臍《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 28 依據(jù)參考 《 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 、 《 中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法 》 、 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》 、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 、 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 、 《 衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)住院病案首頁的通知 》 、 《 處方管理辦法 》 、 《 醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定 》 、 全國三級綜合醫(yī)院病歷評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（ 2022年衛(wèi)生部）、 《 醫(yī)療知情同意書匯編 》 、 《 山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范 》 （ 2022年） 兄弟省巿標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范等 己遠(yuǎn)醇燕什巷惋查邀氫閣亂稠綸牟怕菱臘勉臭畸仍隘泥頒趟儉粕心到訓(xùn)段《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 29 編寫過程：