【正文】 求病歷的價值o 病歷記錄了患者在醫(yī)院就診過程中疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸的全過程，是患者的健康檔案，涉及患者的健康狀況、民事權(quán)利、個人隱私等信息。o 第一章o 病歷是臨床教學(xué)實例教材，是臨床科研研究資料，是醫(yī)院管理基礎(chǔ)信息資源，是衛(wèi)生統(tǒng)計的資料，是醫(yī)療保險支付費用基本依據(jù)。第一章 病歷書寫基本要求o 8．病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。o 3．入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。第一章 病歷書寫基本要求病歷書寫的時限要求o 30．死亡記錄由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者死亡后24小時內(nèi)完成，記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄。病歷格式和內(nèi)容方面的不同o 12．明確了會診及會診記錄完成的時間。o ②對有其他疾病或并發(fā)癥等的剖宮產(chǎn)，按手術(shù)病歷要求書寫，需書寫術(shù)前討論記錄。 現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 門（急）診病歷記錄：初診病歷記錄：包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等，診斷暫不明的可用“？”。 2） 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 格式： 初步診斷：腎綜合征出血熱（發(fā)熱期）胃下垂 (10）醫(yī)師簽名： 由書寫入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名。入院超過8小時出院者，書寫首次病程記錄。既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，只補充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加引號（“”）。 主訴癥狀多項，按時間順序列出，不超過3項。患者入院超過8小時死亡者，需在患者入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄。2．入院記錄應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。手術(shù)同意書由經(jīng)治醫(yī)師和手術(shù)者簽名。 病歷格式和內(nèi)容方面的不同o 8．縮短了日常病程記錄書寫間隔時間，對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次。 病歷格式和內(nèi)容方面的不同o 3．新增了“有創(chuàng)診療操作記錄”、“麻醉術(shù)前訪視記錄”、“手術(shù)安全核查記錄”、“麻醉術(shù)后訪視記錄”、“輸血治療知情同意書”、“病危（重）通知書”等病歷內(nèi)容。o 26．手術(shù)安全核查記錄由有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前完成。第一章 病歷書寫基本要求病歷書寫的時限要求o 13．交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。第一章 病歷書寫基本要求病歷書寫的時限要求 o 1．門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第一章 病歷書寫基本要求o 6．上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。通過一份病歷可以看出書寫者的工作態(tài)度、責(zé)任心、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識水平、臨床實踐經(jīng)驗、書面表達能力、文字修養(yǎng)、法律意識、對有關(guān)病歷書寫的規(guī)章制度的理解、執(zhí)行情況等。 基本要求，11條o 第二章o 病歷是進行勞動能力鑒定、殘疾鑒定、行為能力鑒定的依據(jù)。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。第一章 病歷書寫基本要求病歷書寫的時限要求o 4．24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成。第一章 病歷書寫基本要求病歷書寫的時限要求o 17．記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。o 31．死亡病例討論記錄在患者死亡一周內(nèi)完成。 病歷格式和內(nèi)容方面的不同o 6．入院記錄與以往不同之處o (1) 細化了入院記錄中的現(xiàn)病史、個人史、婚育史、家族史的具體書寫內(nèi)容。外院醫(yī)師會診者需注明會診醫(yī)師所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱。o 上述二種剖宮產(chǎn)的病歷不用書寫產(chǎn)程記錄、分娩記錄，有手術(shù)記錄即可，但手術(shù)記錄中必須包含產(chǎn)程記錄中相關(guān)胎兒、胎盤情況的記錄。既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，只補充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。復(fù)診病歷記錄：包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 3）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 （俗稱大病歷） 由實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。24小時內(nèi)入院死亡記錄患者入院不足24小時死亡，在患者死亡后24h內(nèi)完成，由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。（9）初步診斷： 指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。與本次疾病無緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。特殊情況下可用疾病名、體格檢查、化驗結(jié)果