20xx版山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求理解-文庫吧資料
2024-08-18 00:21本頁面
【正文】 查報(bào)告單等。如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。第三章 入院記錄書寫要求及格式第四節(jié)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄書寫要求及格式患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。3．如已書寫完入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。第三章 入院記錄書寫要求及格式第三節(jié) 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄書寫要求及格式1．患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。如因新發(fā)疾病而再次住院，則需按入院記錄的要求及格式書寫。既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，只補(bǔ)充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。 第三章 入院記錄書寫要求及格式第二節(jié) 再次或多次入院記錄書寫要求及格式是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。注意記錄中醫(yī)望、聞、切診，包括神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。要求每份住院病案中均要有“入院記錄”。須向患者或家屬交代的病情及有關(guān)注意事項(xiàng)應(yīng)記錄在病歷上或者簽署知情同意書；對需做手術(shù)、特殊檢查（治療）的患者，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)、特殊檢查（治療）前，請患者及家屬知情同意后在病歷上注明意見（或填寫有關(guān)知情同意書）并簽名，如“同意手術(shù)治療”或“選擇保守治療，拒絕手術(shù)治療”等。 中醫(yī)望聞切診情況的記錄。o 19．增加了打印病歷的內(nèi)容及要求。 病歷格式和內(nèi)容方面的不同o (3)對行引產(chǎn)者：按一般住院病歷格式及內(nèi)容書寫。o 上述二種剖宮產(chǎn)的病歷不用書寫產(chǎn)程記錄、分娩記錄，有手術(shù)記錄即可，但手術(shù)記錄中必須包含產(chǎn)程記錄中相關(guān)胎兒、胎盤情況的記錄。病歷格式和內(nèi)容方面的不同o (2)對于行剖宮產(chǎn)者o ①若為指征明確的剖宮產(chǎn)（包括社會因素、無并發(fā)癥者），不需書寫術(shù)前討論記錄，其他按一般手術(shù)病歷要求書寫住院病歷。o (3)增加并明確規(guī)定了“輸血（血液制品）治療知情同意書”、“病危（重）通知書”的具體內(nèi)容?；挤讲粌H簽名，而且需簽署意見。即在實(shí)施手術(shù)前、麻醉前、輸血（血液制品）前、特殊檢查（特殊治療）前及患者病危（病重）時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患方說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并簽署書面知情同意書。o 16．取消了一般患者護(hù)理記錄，只對病重（病危）患者書寫“病重（病危）患者護(hù)理記錄”。病歷格式和內(nèi)容方面的不同o 15．手術(shù)記錄中增加了手術(shù)指導(dǎo)者欄目；明確要求手術(shù)者只能有一人；手術(shù)同意書、手術(shù)記錄必須有手術(shù)者簽名（包括外請專家手術(shù)時(shí)）。o 13．所有的病例討論記錄（疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄）需有記錄者和主持人雙簽名。外院醫(yī)師會診者需注明會診醫(yī)師所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。o 11．介入診療按有創(chuàng)診療操作記錄，不要求按手術(shù)書寫記錄。o 9．要求日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。o (3) 診斷明確者可以不寫鑒別診斷。 病歷格式和內(nèi)容方面的不同o 7．首次病程記錄與以往不同之處o (1) 細(xì)化了首次病程記錄中病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃的內(nèi)容。入院記錄上不要求有“修正診斷”、“補(bǔ)充診斷”、“最后診斷”等。按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳的相關(guān)文件要求，實(shí)行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)。o (3) 入院記錄中的輔助檢查應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果。 病歷格式和內(nèi)容方面的不同o 6．入院記錄與以往不同之處o (1) 細(xì)化了入院記錄中的現(xiàn)病史、個(gè)人史、婚育史、家族史的具體書寫內(nèi)容。病歷格式和內(nèi)容方面的不同o 5．?dāng)U大了病程記錄的范圍。o 4．明確了急診患者留院觀察期間需書寫急診留觀記錄?！笆中g(shù)護(hù)理記錄”更名為“手術(shù)清點(diǎn)記錄”。如：o 2010年4月20日下午2點(diǎn)20分，書寫為20100420,14::20o 2010年5月6日上午10點(diǎn)6分，書寫為20100506,10::06病歷格式和內(nèi)容方面的不同o 1．門（急）診病歷記錄的初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄均增加了中醫(yī)四診情況。過敏藥物、上級醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷及簽名不要求用紅色筆書寫，門(急)診病歷不能使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。病歷書寫基本要求方面的不同o 3．規(guī)定了書寫病歷的用筆顏色。即由“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”改為“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”。o 31．死亡病例討論記錄在患者死亡一周內(nèi)完成。o 29．出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。第一章 病歷書寫基本要求病歷書寫的時(shí)限要求o 27．手術(shù)清點(diǎn)記錄由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。o 25．麻醉記錄由麻醉醫(yī)師在麻醉結(jié)束后完成。 第一章 病歷書寫基本要求病歷書寫的時(shí)限要求o 23．術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成。o 22．手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。第一章 病歷書寫基本要求病歷書寫的時(shí)限要求o 20．術(shù)前小結(jié)，擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié),一般應(yīng)在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成；急危手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中。o 18．有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。第一章 病歷書寫基本要求病歷書寫的時(shí)限要求o 17．記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。o 16．階段小結(jié)應(yīng)該每月記錄一次。o 14．轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。o 12．對疑難、危重病例，必須有科主任或具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時(shí)查房并記錄。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。o 10．會診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。第一章 病歷書寫基本
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