【正文】 第四章 病程記錄書寫要求及格式o 第六章 處方、醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單o 第七章 住院病案首頁書寫要求及格式 o 第十章 病案（病歷）管理與質(zhì)量控制 第一章 病歷書寫基本要求o 病歷的定義：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 第一章 病歷書寫基本要求病歷的價(jià)值o 病歷記錄了患者在醫(yī)院就診過程中疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸的全過程，是患者的健康檔案，涉及患者的健康狀況、民事權(quán)利、個(gè)人隱私等信息。第一章 病歷書寫基本要求o 2．病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 第一章 病歷書寫基本要求o 7．病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。每一內(nèi)容從起始頁標(biāo)注頁碼，如入院記錄第2.......頁，病程記錄第2......頁等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第一章 病歷書寫基本要求病歷書寫的時(shí)限要求o 8．病重患者至少2天記錄一次病程記錄。o 14．轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。第一章 病歷書寫基本要求病歷書寫的時(shí)限要求o 20．術(shù)前小結(jié)，擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié),一般應(yīng)在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成；急危手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中。第一章 病歷書寫基本要求病歷書寫的時(shí)限要求o 27．手術(shù)清點(diǎn)記錄由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。病歷書寫基本要求方面的不同o 3．規(guī)定了書寫病歷的用筆顏色。o 4．明確了急診患者留院觀察期間需書寫急診留觀記錄。按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳的相關(guān)文件要求，實(shí)行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)。o 9．要求日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。病歷格式和內(nèi)容方面的不同o 15．手術(shù)記錄中增加了手術(shù)指導(dǎo)者欄目；明確要求手術(shù)者只能有一人；手術(shù)同意書、手術(shù)記錄必須有手術(shù)者簽名（包括外請專家手術(shù)時(shí)）。o (3)增加并明確規(guī)定了“輸血（血液制品）治療知情同意書”、“病危（重）通知書”的具體內(nèi)容。o 19．增加了打印病歷的內(nèi)容及要求。注意記錄中醫(yī)望、聞、切診，包括神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。第三章 入院記錄書寫要求及格式第三節(jié) 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄書寫要求及格式1．患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。與病歷有關(guān)的法律、法規(guī)及規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)◆法律 《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(中華人民共和國第5號主席令 1999年5月1日) 《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》(中華人民共和國第21號主席令 2010年7月1 )◆法規(guī)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(中華人民共和國國務(wù)院第351號令 2002年9月1日 )◆部門規(guī)章 ● 衛(wèi)生部:《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號 2010年3月1日 ) 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號 2002年9月1日 ) 《衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號2002年1月1日 ) 《處方管理辦法》(中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號 2007年5月1日 ) 《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行) 》 (衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號 ) 《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)科教發(fā)〔2008〕45號,2009年1月1日) ●山東省衛(wèi)生廳 《山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年版》(魯衛(wèi)醫(yī)字[2010]105號)二、門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷： 包括病歷首頁（手冊封面）、病歷記錄、輔助檢查報(bào)告單等。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 時(shí)間盡量準(zhǔn)確 。 6）與疾病相關(guān)的陰性、陽性資料。手術(shù)外傷史、食物藥物過敏史要詳述。注意：全面親查，重點(diǎn)突出（與主訴、現(xiàn)病史、鑒別有關(guān)）；圖文并茂，表述清楚；禁用病名、癥狀學(xué)名詞，記錄準(zhǔn)確（心界擴(kuò)大不明顯、肝脾觸及不滿意）。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫。 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄患者入院不足24小時(shí)出院，在患者出院后24h內(nèi)完成，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。如已寫了入院記錄者，可按一般病歷書寫格式書寫相關(guān)內(nèi)容（培訓(xùn)時(shí)常處長認(rèn)為：可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑）。兒科、新生兒科、眼科、神經(jīng)內(nèi)科、產(chǎn)科（包括產(chǎn)前觀察表、產(chǎn)程記錄、分娩記錄）入院記錄。 主要的、急性的、原發(fā)的、 本科的在前，次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的在后；并發(fā)癥列于相關(guān)疾病之后，伴發(fā)癥列在最后。 （除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓?yīng)書寫）（8）輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。 書寫現(xiàn)病史應(yīng)注意：與主訴一致：內(nèi)容與時(shí)間一致；層次清楚，反映疾病發(fā)展與演變；注重文學(xué)修養(yǎng)，不倒序、不倒裝，不亂用“因?yàn)椤浴?，不用形容詞修飾，不用感嘆詞抒情，不議論，不寫廢話，要平鋪直敘。 1）發(fā)病情況：發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病急緩、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因等。書寫形式 一般入院記錄：入院后24小時(shí)內(nèi) 再次或多次入院記錄：入院后24小時(shí)內(nèi) 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄： 出院后24小時(shí)內(nèi) 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 ：死亡后24小時(shí)內(nèi) 入院記錄書寫要求及內(nèi)容（1）患者一般情況： 姓名