20xx版山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求理解(參考版)
2024-08-16 00:21本頁面
【正文】 。如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關病歷內容。24小時內入院死亡記錄患者入院不足24小時死亡，在患者死亡后24h內完成，由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。如已寫了入院記錄者，可按一般病歷書寫格式書寫相關內容（培訓時常處長認為：可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑）。 24小時內入出院記錄患者入院不足24小時出院，在患者出院后24h內完成，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 再次或多次入院記錄患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄—“三同：同一病人、同種疾病、同家醫(yī)院”。兒科、新生兒科、眼科、神經(jīng)內科、產科（包括產前觀察表、產程記錄、分娩記錄）入院記錄。執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫。 呼吸、 循環(huán)、消化、泌尿、 造血、 內分泌及代謝、神經(jīng)精神、肌肉骨骼系統(tǒng) 不能代替入院記錄, 不歸入病案 。 （俗稱大病歷） 由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經(jīng)本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。 主要的、急性的、原發(fā)的、 本科的在前，次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的在后；并發(fā)癥列于相關疾病之后，伴發(fā)癥列在最后。對待查病例應列出可能性較大的診斷。（9）初步診斷： 指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。 （除小兒內科和成人內科系統(tǒng)外，其他專科均應書寫）（8）輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。注意：全面親查，重點突出（與主訴、現(xiàn)病史、鑒別有關）；圖文并茂，表述清楚；禁用病名、癥狀學名詞，記錄準確（心界擴大不明顯、肝脾觸及不滿意）。（6）體格檢查：按照系統(tǒng)、檢查順序進行書寫。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病?；橛?、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。手術外傷史、食物藥物過敏史要詳述。與本次疾病無緊密關系，且不需治療的疾病情況應記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。（4）既往史：指患者過去的健康和疾病情況 。 書寫現(xiàn)病史應注意：與主訴一致：內容與時間一致；層次清楚，反映疾病發(fā)展與演變；注重文學修養(yǎng)，不倒序、不倒裝，不亂用“因為…所以…”，不用形容詞修飾，不用感嘆詞抒情，不議論，不寫廢話，要平鋪直敘。 6）與疾病相關的陰性、陽性資料。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 3）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。 1）發(fā)病情況：發(fā)病時間、地點、起病急緩、前驅癥狀、可能的原因或誘因等。 時間盡量準確 。特殊情況下可用疾病名、體格檢查、化驗結果為主訴。（2）主訴 患者就診的主要癥狀(或體征) + 持續(xù)時間。書寫形式 一般入院記錄：入院后24小時內 再次或多次入院記錄：入院后24小時內 24小時內入出院記錄： 出院后24小時內 24小時內入院死亡記錄 ：死亡后24小時內 入院記錄書寫要求及內容（1）患者一般情況： 姓名、性別、年齡（實足年齡）、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。 初診診療意見：診查措施及結果用藥名稱、用法、用量病假診斷、診斷證明書注意事項：生活、飲食、休息、用藥、預約、隨訪疫情上報知情同意情況：在病歷注明意見“同意手術治療、拒絕手術治療、選擇保守治療”等并簽名，或簽署同意書；三次不能確診者，應請求門診會診或收入院；凡請示上級醫(yī)師的事項、上級醫(yī)診查過程及意見，要記錄； 急診留觀記錄：是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。復診病歷記錄：包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。門診手冊封面：患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。與病歷有關的法律、法規(guī)及規(guī)章、標準◆法律 《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(中華人民共和國第5號主席令 1999年5月1日) 《中華人民共和國侵權責任法》(中華人民共和國第21號主席令 2010年7月1 )◆法規(guī)《醫(yī)療事故處理條例》(中華人民共和國國務院第351號令 2002年9月1日 )◆部門規(guī)章 ● 衛(wèi)生部:《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號 2010年3月1日 ) 《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號 2002年9月1日 ) 《衛(wèi)生部關于下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號2002年1月1日 ) 《處方管理辦法》(中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號 2007年5月1日 ) 《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行) 》 (衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號 ) 《醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)科教發(fā)〔2008〕45號,2009年1月1日) ●山東省衛(wèi)生廳 《山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年版》(魯衛(wèi)醫(yī)字[2010]105號)二、門（急）診病歷書寫內容及要求門（急）診病歷： 包括病歷首頁（手冊封面）、病歷記錄、輔助檢
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