20xx版山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求理解(存儲(chǔ)版)
【正文】 循環(huán)、消化、泌尿、 造血、 內(nèi)分泌及代謝、神經(jīng)精神、肌肉骨骼系統(tǒng) 不能代替入院記錄, 不歸入病案 。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄患者入院不足24小時(shí)死亡，在患者死亡后24h內(nèi)完成，由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。 再次或多次入院記錄患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄—“三同：同一病人、同種疾病、同家醫(yī)院”。 （俗稱大病歷） 由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（4）既往史：指患者過去的健康和疾病情況 。 3）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。（2）主訴 患者就診的主要癥狀(或體征) + 持續(xù)時(shí)間。復(fù)診病歷記錄：包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。第三章 入院記錄書寫要求及格式第四節(jié)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄書寫要求及格式患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，只補(bǔ)充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。須向患者或家屬交代的病情及有關(guān)注意事項(xiàng)應(yīng)記錄在病歷上或者簽署知情同意書；對(duì)需做手術(shù)、特殊檢查（治療）的患者，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)、特殊檢查（治療）前，請(qǐng)患者及家屬知情同意后在病歷上注明意見（或填寫有關(guān)知情同意書）并簽名，如“同意手術(shù)治療”或“選擇保守治療，拒絕手術(shù)治療”等。o 上述二種剖宮產(chǎn)的病歷不用書寫產(chǎn)程記錄、分娩記錄，有手術(shù)記錄即可，但手術(shù)記錄中必須包含產(chǎn)程記錄中相關(guān)胎兒、胎盤情況的記錄。即在實(shí)施手術(shù)前、麻醉前、輸血（血液制品）前、特殊檢查（特殊治療）前及患者病危（病重）時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患方說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并簽署書面知情同意書。外院醫(yī)師會(huì)診者需注明會(huì)診醫(yī)師所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。 病歷格式和內(nèi)容方面的不同o 7．首次病程記錄與以往不同之處o (1) 細(xì)化了首次病程記錄中病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃的內(nèi)容。 病歷格式和內(nèi)容方面的不同o 6．入院記錄與以往不同之處o (1) 細(xì)化了入院記錄中的現(xiàn)病史、個(gè)人史、婚育史、家族史的具體書寫內(nèi)容。如：o 2010年4月20日下午2點(diǎn)20分，書寫為20100420,14::20o 2010年5月6日上午10點(diǎn)6分，書寫為20100506,10::06病歷格式和內(nèi)容方面的不同o 1．門（急）診病歷記錄的初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄均增加了中醫(yī)四診情況。o 31．死亡病例討論記錄在患者死亡一周內(nèi)完成。 第一章 病歷書寫基本要求病歷書寫的時(shí)限要求o 23．術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成。第一章 病歷書寫基本要求病歷書寫的時(shí)限要求o 17．記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。第一章 病歷書寫基本要求病歷書寫的時(shí)限要求o 4．24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。o 病歷是進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定、殘疾鑒定、行為能力鑒定的依據(jù)。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。 基本要求，11條o 第二章 打印病歷內(nèi)容及要求 ，3條o 第五章通過一份病歷可以看出書寫者的工作態(tài)度、責(zé)任心、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)水平、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、書面表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識(shí)、對(duì)有關(guān)病歷書寫的規(guī)章制度的理解、執(zhí)行情況等。第一章 病歷書寫基本要求o 病歷的分類o 病歷的組成o 病歷書寫的基本原則： 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 第一章 病歷書寫基本要求o 1．病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由符合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。第一章 病歷書寫基本要求o 6．上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第一章 病歷書寫基本要求o 10．病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號(hào)等），標(biāo)注頁碼，排序正確。第一章 病歷書寫基本要求病歷書寫的時(shí)限要求 o 1．門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。o 7．病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第一章 病歷書寫基本要求病歷書寫的時(shí)限要求o 13．交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。o 19．常規(guī)會(huì)診意見應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。o 26．手術(shù)安全核查記錄由有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前完成。o 2．將中醫(yī)病歷書寫中的“問診”改為 “望、聞、問、切”。 病歷格式和內(nèi)容方面的不同o 3．新增了“有創(chuàng)診療操作記錄”、“麻醉術(shù)前
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