版中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)(參考版)
2025-05-31 01:50本頁(yè)面
【正文】 患者入院超過(guò) 8小時(shí)死亡者，需在患者入院 8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。 在患者死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成。 4．患者入院超過(guò) 8小時(shí)出院者，則要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成首次病程記錄。 2．在患者出院后 24小時(shí)內(nèi)完成。并將過(guò)去的住院診斷列入既往史中。 中醫(yī)望、聞、切診的情況，應(yīng)認(rèn)真記錄。 現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。 實(shí)行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)制度。 2．入院記錄應(yīng)在病人入院后 24小時(shí)內(nèi)完成。 第三章 入院記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式 第一節(jié) 入院記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式 1．入院記錄由住院醫(yī)師親自書(shū)寫(xiě)，不得由實(shí)習(xí)醫(yī)師代筆。 診斷或初步診斷包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。 第二章 門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)要求及格式 需要注意的幾點(diǎn)： 時(shí)間按 24小時(shí)制記錄，急危重癥患者記錄到分鐘。包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、引產(chǎn)觀察記錄、知情同意書(shū)、出院記錄等。 ? ③入院后先試產(chǎn)，后行剖宮產(chǎn)時(shí)：先按經(jīng)陰道分娩者書(shū)寫(xiě)相關(guān)病歷內(nèi)容，確定行剖宮產(chǎn)后按①、②二種形式之一書(shū)寫(xiě)。 ? ②對(duì)有其他疾病或并發(fā)癥等的剖宮產(chǎn)，按手術(shù)病歷要求書(shū)寫(xiě)，需書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論記錄。 病歷格式和內(nèi)容方面的不同 ? 18．規(guī)范了產(chǎn)科病歷的書(shū)寫(xiě)格式和內(nèi)容 ? (1)對(duì)經(jīng)陰道分娩者：需有入院記錄、產(chǎn)前觀察表（產(chǎn)婦有、無(wú)情況均需填寫(xiě)）、產(chǎn)程記錄、分娩記錄、產(chǎn)后記錄、出院記錄、經(jīng)陰道分娩同意書(shū)等。手術(shù)同意書(shū)由經(jīng)治醫(yī)師和手術(shù)者簽名。 ? (2) 明確了知情同意書(shū)上醫(yī)方、患方的簽名資格和順序。 病歷格式和內(nèi)容方面的不同 ? 17．知情同意書(shū)與以往不同之處 ? (1) 規(guī)定了簽署書(shū)面知情同意書(shū)的醫(yī)療活動(dòng)范圍和告知內(nèi)容。一臺(tái)手術(shù)需由多個(gè)科室、多名手術(shù)者完成時(shí)，由手術(shù)者分別書(shū)寫(xiě)所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書(shū)寫(xiě)。 ? 14．術(shù)前小結(jié)中增加了術(shù)前手術(shù)者查看患者的相關(guān)情況記錄。明確要求申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。 病歷格式和內(nèi)容方面的不同 ? 12．明確了會(huì)診及會(huì)診記錄完成的時(shí)間。 ? 10．上級(jí)醫(yī)師查房記錄增加了理法方藥分析。 病歷格式和內(nèi)容方面的不同 ? 8．縮短了日常病程記錄書(shū)寫(xiě)間隔時(shí)間，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少 3天記錄一次。 ? (2) 增加了 “ 擬診討論 ” 名詞。 ? (5)增加了 “ 中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行 ” 的內(nèi)容。 病歷格式和內(nèi)容方面的不同 ? (4) 對(duì)入院時(shí)診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補(bǔ)充診斷的內(nèi)容，并在患者出院時(shí)據(jù)實(shí)填寫(xiě)病案首頁(yè)上的確診時(shí)間、入院診斷、出院診斷等。在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，除寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)外，還需寫(xiě)明檢查編號(hào)。 ? (2) 體格檢查中的肛門(mén)直腸、外生殖器不作必查項(xiàng)目，根據(jù)患者情況必要時(shí)檢查并記錄。病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。急診留觀記錄可記錄在門(mén)（急）診病歷上，也可建立留觀病歷。 病歷格式和內(nèi)容方面的不同 ? 3．新增了 “ 有創(chuàng)診療操作記錄 ” 、 “ 麻醉術(shù)前訪視記錄 ” 、 “ 手術(shù)安全核查記錄 ” 、“ 麻醉術(shù)后訪視記錄 ” 、 “ 輸血治療知情同意書(shū) ” 、 “ 病危（重）通知書(shū) ” 等病歷內(nèi)容。 ? 2． “ 住院志 ” 更名為 “ 入院記錄 ” 、 “ 住院病歷 ” （俗稱(chēng)大病歷）更名為 “ 入院病歷 ” 。 病歷書(shū)寫(xiě)基本要求方面的不同 ? 4．病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用 24小時(shí)制記錄，不再使用 am、pm記錄方式，急危重患者的病歷、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘。住院病歷、門(mén) (急 )診病歷均使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆，取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標(biāo) “ 取消 ”字樣并簽名。 ? 2．將中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)中的 “ 問(wèn)診 ” 改為 “ 望、聞、問(wèn)、切 ” 。 2022版中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范
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