【正文】 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。：記錄發(fā)病的時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。第二章 門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條 門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。第十條 對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。以下為全文： 病歷書寫基本規(guī)范 第一章 基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。將施行的《病歷書寫基本規(guī)范》，對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫行為進(jìn)行詳細(xì)規(guī)范，以提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。居民死亡醫(yī)學(xué)證明書上聯(lián)為，下聯(lián)交，作為注銷戶口和喪葬的證明。1出院記錄有經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后小時內(nèi)完成。對待查病例應(yīng)列出。入院記錄的初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院情況，綜合分析作出的診斷。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等?，F(xiàn)病史是住院病歷的，內(nèi)容要求、。實(shí)習(xí)醫(yī)師和試用期醫(yī)師所寫病程記錄必須有簽名。入院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。門診病歷必須在時完成，住院病歷在病人住院后小時內(nèi)完成，入院后首次病程記錄必須在入院小時完成。（）病歷的原始性、真實(shí)性不能被質(zhì)疑，不能為了符合查房時限要求而擅改查房時間。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（）常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。（）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。（）門診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。二、是非題：（每題1分，共10分）急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到時。（不包含住院醫(yī)師）（包含住院醫(yī)師）1主訴多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時間先后順序分別列出，但一般不超過（）個。A、5分鐘B、10分鐘C、15分鐘D、20分鐘主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時間，一般不超過（）個字A、12B、20C、24D、25下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）（生命體征不平穩(wěn)） ：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗主訴的寫作要求下列哪項不正確（）..文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確1病歷書寫不正確的是（）A, 1問診正確的是（）1術(shù)后首次病程記錄完成時限為（）1下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（）1轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（） 1患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日死亡病例討論記錄是指在患者死亡（）周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A、1B、2C、3D、5主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）小時內(nèi)完成。由（）醫(yī)師書寫。（√）3有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。（√）3輔助檢查應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，可以不寫明檢查機(jī)構(gòu)名稱和檢查號。除了應(yīng)有患者、經(jīng)治醫(yī)師簽名外，還須有手術(shù)者簽名。（）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）2患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。（√）2一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。（√）2）醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)到的醫(yī)學(xué)指令，醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、臨時備用醫(yī)囑單。（√）2病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，少輕刮、粘、涂等方法，掩蓋原來的字跡。（）門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。（）1中醫(yī)病歷書寫規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局不另行制定。（）1病歷應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽名。（√）1病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（）1一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。（）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時內(nèi)完成。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（）病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（）入院記錄現(xiàn)病史中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。（）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采取24小時制記錄。（）三級醫(yī)院留住觀察時間不應(yīng)超過48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。（√）臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。四、判斷題：醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。病歷書寫同一頁中，如果修改超過（3）處或累計超過（10）個字應(yīng)重新書寫。修改病歷者用（紅）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。其內(nèi)容主要包括（D）A、輸血指征 B、擬輸成份 C、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果 D、以上都是二、多選題：過去病史包括下列哪幾項（ABDE） E,預(yù)防接種時及藥物過敏史下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫（ABCE） 下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（ABCD） 交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（ABCD） 現(xiàn)病史內(nèi)容包括（ABCD） 、年齡、職業(yè)住院志的書寫形式包括（ABCD） 使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄（ABCD） 死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（ABCD） 輸血治療之情同意書，記錄的內(nèi)容包括（ABCDE） 門診病歷包含（ABCDE） 三、填空題：病歷書寫應(yīng)遵循的（客觀）、（真實(shí)）、（準(zhǔn)確）、（及時）、（完整）、（規(guī)范）原則。A、10分鐘 B、24小時 C、48小時 D、30分鐘1手術(shù)清點(diǎn)記錄是指（D）對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。內(nèi)容不包括（B）。A、病情變化 B、輔助檢查結(jié)果 C、診療措施 D、患者去向病程記錄內(nèi)容不包括（B）。A、24 B、48 C、36 D、72對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由（A）簽署知情同意書。（C）A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日死亡病例討論記錄是指在患者死亡 周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（B）A、24 B、48 C、36 D、72因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（D）A、經(jīng)治醫(yī)師 B、實(shí)習(xí)醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少 天記錄一次病程記錄。 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 1首次病程記錄的時間要精確到（B） 1有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成（D）后書寫。所有患者的相同信息均可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對C、門診電子病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后經(jīng)申請批準(zhǔn)可以修改D、歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時可打印紙質(zhì)版本E、電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞?，并定期對備份?shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受