20xx版山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求理解(文件)
【正文】 3)增加并明確規(guī)定了“輸血（血液制品）治療知情同意書”、“病危（重）通知書”的具體內容。o 上述二種剖宮產的病歷不用書寫產程記錄、分娩記錄，有手術記錄即可，但手術記錄中必須包含產程記錄中相關胎兒、胎盤情況的記錄。o 19．增加了打印病歷的內容及要求。須向患者或家屬交代的病情及有關注意事項應記錄在病歷上或者簽署知情同意書；對需做手術、特殊檢查（治療）的患者，應當在手術、特殊檢查（治療）前，請患者及家屬知情同意后在病歷上注明意見（或填寫有關知情同意書）并簽名，如“同意手術治療”或“選擇保守治療，拒絕手術治療”等。注意記錄中醫(yī)望、聞、切診，包括神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。既往史、個人史、月經史、婚育史、家族史可以從略，只補充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。第三章 入院記錄書寫要求及格式第三節(jié) 24小時內入出院記錄書寫要求及格式1．患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。第三章 入院記錄書寫要求及格式第四節(jié)24小時內入院死亡記錄書寫要求及格式患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。與病歷有關的法律、法規(guī)及規(guī)章、標準◆法律 《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(中華人民共和國第5號主席令 1999年5月1日) 《中華人民共和國侵權責任法》(中華人民共和國第21號主席令 2010年7月1 )◆法規(guī)《醫(yī)療事故處理條例》(中華人民共和國國務院第351號令 2002年9月1日 )◆部門規(guī)章 ● 衛(wèi)生部:《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號 2010年3月1日 ) 《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號 2002年9月1日 ) 《衛(wèi)生部關于下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號2002年1月1日 ) 《處方管理辦法》(中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號 2007年5月1日 ) 《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行) 》 (衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號 ) 《醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)科教發(fā)〔2008〕45號,2009年1月1日) ●山東省衛(wèi)生廳 《山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年版》(魯衛(wèi)醫(yī)字[2010]105號)二、門（急）診病歷書寫內容及要求門（急）診病歷： 包括病歷首頁（手冊封面）、病歷記錄、輔助檢查報告單等。復診病歷記錄：包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。（2）主訴 患者就診的主要癥狀(或體征) + 持續(xù)時間。 時間盡量準確 。 3）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。 6）與疾病相關的陰性、陽性資料。（4）既往史：指患者過去的健康和疾病情況 。手術外傷史、食物藥物過敏史要詳述。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。注意：全面親查，重點突出（與主訴、現病史、鑒別有關）；圖文并茂，表述清楚；禁用病名、癥狀學名詞，記錄準確（心界擴大不明顯、肝脾觸及不滿意）。如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。對待查病例應列出可能性較大的診斷。 （俗稱大病歷） 由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫。 再次或多次入院記錄患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄—“三同：同一病人、同種疾病、同家醫(yī)院”。 24小時內入出院記錄患者入院不足24小時出院，在患者出院后24h內完成，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。24小時內入院死亡記錄患者入院不足24小時死亡，在患者死亡后24h內完成，由經治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關病歷內容。如已寫了入院記錄者，可按一般病歷書寫格式書寫相關內容（培訓時常處長認為：可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑）。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。兒科、新生兒科、眼科、神經內科、產科（包括產前觀察表、產程記錄、分娩記錄）入院記錄。 呼吸、 循環(huán)、消化、泌尿、 造血、 內分泌及代謝、神經精神、肌肉骨骼系統(tǒng) 不能代替入院記錄, 不歸入病案 。 主要的、急性的、原發(fā)的、 本科的在前，次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的在后；并發(fā)癥列于相關疾病之后，伴發(fā)癥列在最后。（9）初步診斷： 指經治醫(yī)師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。 （除小兒內科和成人內科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓獣鴮懀?）輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。（6）體格檢查：按照系統(tǒng)、檢查順序進行書寫?；橛?、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。與本次疾病無緊密關系，且不需治療的疾病情況應記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現病史后予以記錄。 書寫現病史應注意：與主訴一致：內容與時間一致；層次清楚，反映疾病發(fā)展與演變；注重文學修養(yǎng)，不倒序、不倒裝，不亂用“因為…所以…”，不用形容詞修飾，不用感嘆詞抒情，不議論，不寫廢話，要平鋪直敘。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 1）發(fā)病情況：發(fā)病時間、地點、起病急緩、前驅癥狀、可能的原因或誘
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