20xx版山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求理解(文件)
【正文】 3)增加并明確規(guī)定了“輸血（血液制品）治療知情同意書”、“病危（重）通知書”的具體內(nèi)容。o 上述二種剖宮產(chǎn)的病歷不用書寫產(chǎn)程記錄、分娩記錄，有手術(shù)記錄即可，但手術(shù)記錄中必須包含產(chǎn)程記錄中相關(guān)胎兒、胎盤情況的記錄。o 19．增加了打印病歷的內(nèi)容及要求。須向患者或家屬交代的病情及有關(guān)注意事項應(yīng)記錄在病歷上或者簽署知情同意書；對需做手術(shù)、特殊檢查（治療）的患者，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)、特殊檢查（治療）前，請患者及家屬知情同意后在病歷上注明意見（或填寫有關(guān)知情同意書）并簽名，如“同意手術(shù)治療”或“選擇保守治療，拒絕手術(shù)治療”等。注意記錄中醫(yī)望、聞、切診，包括神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，只補充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。第三章 入院記錄書寫要求及格式第三節(jié) 24小時內(nèi)入出院記錄書寫要求及格式1．患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。第三章 入院記錄書寫要求及格式第四節(jié)24小時內(nèi)入院死亡記錄書寫要求及格式患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。與病歷有關(guān)的法律、法規(guī)及規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)◆法律 《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(中華人民共和國第5號主席令 1999年5月1日) 《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》(中華人民共和國第21號主席令 2010年7月1 )◆法規(guī)《醫(yī)療事故處理條例》(中華人民共和國國務(wù)院第351號令 2002年9月1日 )◆部門規(guī)章 ● 衛(wèi)生部:《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號 2010年3月1日 ) 《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號 2002年9月1日 ) 《衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號2002年1月1日 ) 《處方管理辦法》(中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號 2007年5月1日 ) 《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行) 》 (衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號 ) 《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)科教發(fā)〔2008〕45號,2009年1月1日) ●山東省衛(wèi)生廳 《山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年版》(魯衛(wèi)醫(yī)字[2010]105號)二、門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷： 包括病歷首頁（手冊封面）、病歷記錄、輔助檢查報告單等。復(fù)診病歷記錄：包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。（2）主訴 患者就診的主要癥狀(或體征) + 持續(xù)時間。 時間盡量準(zhǔn)確 。 3）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 6）與疾病相關(guān)的陰性、陽性資料。（4）既往史：指患者過去的健康和疾病情況 。手術(shù)外傷史、食物藥物過敏史要詳述。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。注意：全面親查，重點突出（與主訴、現(xiàn)病史、鑒別有關(guān)）；圖文并茂，表述清楚；禁用病名、癥狀學(xué)名詞，記錄準(zhǔn)確（心界擴大不明顯、肝脾觸及不滿意）。如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 （俗稱大病歷） 由實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫。 再次或多次入院記錄患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄—“三同：同一病人、同種疾病、同家醫(yī)院”。 24小時內(nèi)入出院記錄患者入院不足24小時出院，在患者出院后24h內(nèi)完成，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。24小時內(nèi)入院死亡記錄患者入院不足24小時死亡，在患者死亡后24h內(nèi)完成，由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。如已寫了入院記錄者，可按一般病歷書寫格式書寫相關(guān)內(nèi)容（培訓(xùn)時常處長認(rèn)為：可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑）。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。兒科、新生兒科、眼科、神經(jīng)內(nèi)科、產(chǎn)科（包括產(chǎn)前觀察表、產(chǎn)程記錄、分娩記錄）入院記錄。 呼吸、 循環(huán)、消化、泌尿、 造血、 內(nèi)分泌及代謝、神經(jīng)精神、肌肉骨骼系統(tǒng) 不能代替入院記錄, 不歸入病案 。 主要的、急性的、原發(fā)的、 本科的在前，次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的在后；并發(fā)癥列于相關(guān)疾病之后，伴發(fā)癥列在最后。（9）初步診斷： 指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。 （除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓?yīng)書寫）（8）輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。（6）體格檢查：按照系統(tǒng)、檢查順序進(jìn)行書寫?；橛贰⒃陆?jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。與本次疾病無緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。 書寫現(xiàn)病史應(yīng)注意：與主訴一致：內(nèi)容與時間一致；層次清楚，反映疾病發(fā)展與演變；注重文學(xué)修養(yǎng)，不倒序、不倒裝，不亂用“因為…所以…”，不用形容詞修飾，不用感嘆詞抒情，不議論，不寫廢話，要平鋪直敘。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 1）發(fā)病情況：發(fā)病時間、地點、起病急緩、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘
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