【正文】 診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括：就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當書寫留觀期間的觀察記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。（三）現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。（七）?？魄闆r應(yīng)當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。第二十二條病程記錄：是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。首次病程記錄的內(nèi)容包括：病歷特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。對病危患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。（三）上級醫(yī)師查房記錄：是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（九）會診記錄（含會診意見）：是指患者在住院期間需根其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。（十）術(shù)前小結(jié)：是指患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。（十二）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。手術(shù)護理記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。（十三）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。（十一）術(shù)前討論記錄：是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作討論的記錄。申請會診記錄應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括：病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。（七）階段小結(jié)：是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。（六）轉(zhuǎn)科記錄：是指患者住院期間需根轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室或轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。內(nèi)容包括：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。第二十三條病程記錄的要求及內(nèi)容。第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。第十九條再次或多次入院記錄：是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。應(yīng)當寫明日期，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱。（六）體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。與本次疾病雖無密切關(guān)系、但仍需治療的其它疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（一）患者一般情況內(nèi)容：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳術(shù)者。第十七條住院志是指：患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。第十四條門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第三十條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄或復(fù)診病歷記錄。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。修改時，應(yīng)當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。第七條病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。第五條病歷書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。第五篇：病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范（試行）第一章 基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第三十三條 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》(1994年衛(wèi)生部令第35號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十條 醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。第二十八條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。第二十五條 病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。第二十三條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。(十四)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。(七)階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。(五)個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。第四條 病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師（指畢業(yè)后第一年）書寫的住院病歷由帶教老師（本醫(yī)療機構(gòu)的合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師）及時（所謂及時，是指72小時內(nèi)完成）審閱修改并簽名。）如果初步診斷由多項時，應(yīng)選擇好第一診斷，分清楚次，按順序排列。?？茩z查需全面，詳細記錄與診斷、鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性體征。八、?？魄闆r專科情況是根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。體檢中不能用疾病名稱或癥狀等名詞來代替體征描述。如腦出血、高血壓、病例遺漏、心臟、血管體檢，腹水病人未測腹圍均屬遺漏重要內(nèi)容（重大缺陷）。（一）書寫內(nèi)容：包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），一般情況（包括神志、體征、步態(tài)、面容、發(fā)育、營養(yǎng)）皮膚黏膜、全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、膽、脾），肛門直腸、外生殖器。六、家族史包括父母、兄弟姐妹、配偶和子女健康狀況。月經(jīng)史：包括初潮年齡、經(jīng)期天數(shù)/周期天數(shù)、閉經(jīng)年齡。手術(shù)史應(yīng)記清楚因何種疾病接種何種手術(shù)、手術(shù)的日期、手術(shù)的結(jié)果。內(nèi)容包括一般健康狀況，疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物（食物）過敏史等。描述要準確，用詞要恰當，語言要精煉，力求客觀，如實記載，不得加以主觀揣測或評論。一般情況：包括發(fā)病以來患者的情緒、精神狀態(tài)、生活習慣、睡眠、飲食、大小便、體重以及勞動力情況。如是外院所做的，無論是病人所持的書面材料還是口述提供的材料、均需加引號（“”）以便與本院的資料相區(qū)別。伴隨癥狀：應(yīng)突出與主要癥狀之間的聯(lián)系，后來的演變。內(nèi)容包括發(fā)病（情況），主要癥狀特點及其變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后的診療經(jīng)過及結(jié)果，睡眠和飲食等一般情況變化以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。例如“發(fā)熱4d，皮診1d”。但隨著醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展，有的患者在健康檢查時發(fā)現(xiàn)了異常，而此時患者確實無臨床癥狀，也可以用異常的檢查結(jié)果作為主訴。主訴應(yīng)圍繞主要癥狀描述，文字力求簡明扼要，具體高度概括性，一般不超過20個字。（八）增加并明確規(guī)定了“輸血（血制品—――白蛋白）治療知情同意書”。（五）對輔助報告單收集和處理的規(guī)定：對輔助報告單的基本項目和收集歸入病歷的時間進行規(guī)定。（四）對手術(shù)同意書、特殊檢查、特殊治療同意書的新規(guī)定：對手術(shù)同意書、特殊檢查、特殊治療同意書的書寫內(nèi)容和簽字對象進行了明確而具體的規(guī)定。1對上述病歷文件的書寫責任人再次明確：入院記錄、再次或多次入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄等都必須由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后及時完成。病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每日至少一次（有時一日數(shù)次）。上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當在患者入院48小時內(nèi)完成。（三）規(guī)定了各項病歷記錄和病歷文件的完成時限、書寫責任人。⑧入院時診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院時間延長，病情逐漸明朗，診斷也明確；此時，可在病程記錄中記錄修正診斷或補充診斷內(nèi)容。其特點是：主訴是指患者本次入院的主要癥或體征及持續(xù)時間；首先要對本次住院之前的歷次住院經(jīng)過進行小結(jié)，然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。應(yīng)分類按時間順序記錄。②細化了入院記錄中的現(xiàn)病史、個人史、婚育史、家族史的具體書寫內(nèi)容。規(guī)定了書寫病歷的用筆顏色。（無手寫簽名無效）打印病歷應(yīng)當統(tǒng)一紙張，字體和排版格式，打印病歷的字跡清楚、易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。（二）病歷書寫的基本要求：（略）（三）打印病歷的內(nèi)容和要求：打印病歷是指運用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如word文檔，wps文檔）。如應(yīng)當在患者入院24小時內(nèi)完成入院記錄。準確“準確”就是要求臨床醫(yī)師從病人提供的大量關(guān)于疾病的陳述語言中找出與本次患病有關(guān)的內(nèi)容，并進行加工和提煉（所謂去粗取精，去偽存真）?！边@12個字就是病歷書寫的基本原則。它涉及作者的方方面面，如工作態(tài)度責任心、醫(yī)學專業(yè)水平、臨床實踐經(jīng)驗、書面表達能力、文字修養(yǎng)、法律意識，對有關(guān)病歷書寫規(guī)章制度的理解和執(zhí)行情況等等。（二）病歷的意義：書寫病歷是臨床實踐中的一項十分重要的工作。病歷不但真實地反映患者的病情，也直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，學術(shù)水平和管理水平。第九條：病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，用24小時制記錄。第七條：上級醫(yī)師有審查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷的責任。第五條：病歷書寫應(yīng)當使用中文。第二條：病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動所獲得的資料，并對這些資料進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。國家衛(wèi)生部對2002年版的《規(guī)范》進行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規(guī)范》。附錄部分包括藥代動力學符號注釋；處方常用拉丁文縮寫；部分生使用說明、總論、各論、附錄和索引等物醫(yī)學英文縮寫；藥物的妊娠安