【正文】 科情況。?？魄闆r：腹部平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，腹部無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，征陰性,腹部未觸及明顯包塊。 大便常規(guī)： 黃色軟便，潛血：＋＋＋（醫(yī)院，檢查編號(hào)）。 初步診斷： 直腸癌 王（三）婦科入院記錄示例 入 院 記 錄姓名: 李 出生地: 山東省泰安市性別: 女 職業(yè): 農(nóng)民年齡: 歲 入院時(shí)間: ，民族: 漢族 記錄時(shí)間: ，婚姻: 已婚 病史陳述者: 患者本人主訴: 下腹部包塊年，迅速長(zhǎng)大個(gè)月。近個(gè)月發(fā)現(xiàn)包塊迅速長(zhǎng)大,陰道不規(guī)則流血或水,下腹部隱痛。歲時(shí)患過“麻疹”，歲時(shí)出過“水痘”。無毒物接觸史，無煙酒嗜好。白帶較多，無臭味，外陰不癢。近親中未發(fā)現(xiàn)遺傳病。頭顱無異常,毛發(fā)分布均勻，色黑,缺少光澤。胸部對(duì)稱,乳房發(fā)育正常,雙側(cè)乳房未觸及包塊。脈率次分,充盈度較差,無毛細(xì)血管搏動(dòng)征及股動(dòng)脈槍擊音。腸鳴音正常,未聽到胎心音。?？魄闆r: 外陰發(fā)育正常,有血水樣分泌物，無特殊臭味，陰道內(nèi)亦有少量血水樣分泌物,陰道壁光滑，宮頸正常大小,光滑,輕度紫藍(lán)色。輔 助 檢 查 血常規(guī): ， 原尿妊娠試驗(yàn): 陰性。曾給“紅霉素”口服,癥狀未見好轉(zhuǎn),咳嗽加重,為連續(xù)干咳。在社區(qū)醫(yī)院肌注“青霉素”及服退熱片，癥狀仍不減輕，氣喘加重，口唇青紫，故轉(zhuǎn)來我院診治。個(gè)月時(shí)患過“支氣管炎”，個(gè)月時(shí)又患“支氣管炎”，均住兒童醫(yī)院治療,痊愈出院。無輸血及藥物過敏史。新生兒期健康。個(gè)月會(huì)叫爸、媽，現(xiàn)能說簡(jiǎn)單話語。其母孕期健康。皮膚粘膜無黃染，未見皮下出血、花紋、皮疹及紫斑。頭顱大小正常，方顱，頭發(fā)干黃，較稀疏，可見枕后禿發(fā)，前囟已閉合?？谇徽衬す饣匆姲捳罴皾?。頸部對(duì)稱，軟，無頸靜脈怒張。心前區(qū)無隆起，心尖波動(dòng)在左側(cè)第五肋間鎖骨中線上，搏動(dòng)范圍約，較強(qiáng)。肝右肋緣下，劍下，邊銳、質(zhì)軟，無觸痛。男性外生殖器，雙側(cè)睪丸已降入陰囊中。胸部正位片：兩肺中、下野有小片狀和斑點(diǎn)狀陰影分布，右肺為甚。（四）入院病歷的書寫要求及內(nèi)容原則上與入院記錄相同，增加了系統(tǒng)回顧（既往史中）、病歷摘要兩項(xiàng)內(nèi)容。循環(huán)系統(tǒng): 有無心慌、氣促、咯血、發(fā)紺、心前區(qū)痛、暈厥、水腫及高血壓史、動(dòng)脈硬化、心臟疾病、風(fēng)濕熱病史等。 內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝:畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多飲、多尿、頭痛、視力障礙、肌肉震顫、性格、體重，皮膚、毛發(fā)和第二性征改變史等。一般情況: 發(fā)育(正常、異常),營養(yǎng)(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、譫妄、昏迷) 體位(自動(dòng)、被動(dòng)、強(qiáng)迫)，面容與表情(安靜、憂慮、煩躁、痛苦，急、慢性病容或特殊面容),對(duì)檢查是否合作,皮膚、粘膜: 色澤(正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著)，溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕，毛發(fā)的生長(zhǎng)及分布。耳: 有無畸形、分泌物、乳突壓痛,聽力。頸部: 對(duì)稱,強(qiáng)直，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)。觸診：呼吸活動(dòng)度、語顫（兩側(cè)對(duì)比），有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等。觸診: 心尖搏動(dòng)的性質(zhì)及位置，有無震顫和心包摩擦感(部位、時(shí)期)。周圍血管征：有無毛細(xì)血管搏動(dòng)、射槍音、水沖脈和動(dòng)脈異常搏動(dòng)。肝臟: 大?。ㄓ胰~以右鎖骨中線肋下緣，左葉以前正中線劍突下至肝下緣多少厘米表示）,質(zhì)地(Ⅰ度：軟；Ⅱ度：韌；Ⅲ度：硬)，表面（光滑度）,邊緣，有無結(jié)節(jié)、壓痛和搏動(dòng)等。膀胱: 膨脹、腎及輸尿管壓痛點(diǎn)。有無腫塊、裂隙、創(chuàng)面。女性：檢查時(shí)必須有女醫(yī)護(hù)人員在旁,必要時(shí)請(qǐng)婦科醫(yī)師檢查。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射:淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射）。 初步診斷： 經(jīng)治醫(yī)師書寫醫(yī)師簽名：三、入院病歷示例入 院 病 歷姓名：花 出生地：山東省寧陽縣性別：女 職業(yè)：退休會(huì)計(jì)年齡：歲 入院時(shí)間：，：民族：漢 記錄時(shí)間：，：婚姻：已婚 病史陳述人：患者本人主訴：上腹部持續(xù)性疼痛小時(shí)，胸骨后悶痛小時(shí)。小時(shí)前排便一次，為少量黃色軟便。心電圖示急性前壁心肌梗死。無痢疾、瘧疾、病毒性肝炎及結(jié)核病史，無肝炎、結(jié)核病密切接觸史。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、胸痛及呼吸困難史。造血系統(tǒng)：無蒼白、乏力、皮下瘀血、紫斑及出血點(diǎn)，無鼻衄、齒齦出血史。個(gè)人史：原籍出生，年前隨丈夫來濟(jì)南工作。年退休，生活規(guī)律，很少體育鍛煉，平時(shí)喜食禽蛋、肥肉等。丈夫健康。體 格 檢 查℃ 次／分 次／分 一般情況尚好，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，超力型，自主體位，精神憂郁，痛苦表情，神志清楚，檢查合作。眼: 眉毛無脫落，眼瞼無水腫、下垂，眼球活動(dòng)正常，結(jié)膜無充血、出血，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳孔等大等圓，直徑約，對(duì)光反射及調(diào)節(jié)反射正常，無視野缺損。頸部:軟，無頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大。叩診: 兩肺呈清音，肺下界正常。叩診: 心濁音界正常，如下表。腹部: 望診：平坦，對(duì)稱，無腹壁靜脈曲張及胃腸蠕動(dòng)波。肛門直腸: 無疤痕及潰瘍，無痔核。雙下肢無水腫、靜脈曲張。輔助檢查 血 ， ， ， ， ， 。,低電壓～呈波抬高～。血沉 ，心電圖示急性前壁心肌梗死。二、表格式入院記錄示例、兒科入院記錄、兒科新生兒入院記錄、神經(jīng)內(nèi)科入院記錄、眼科入院記錄、產(chǎn)科入院記錄（產(chǎn)前觀察表、產(chǎn)程記錄、分娩記錄）。（二）表格式病歷只限于執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫。因持續(xù)性上腹痛小時(shí)，胸骨后刀割樣痛，并向左肩背部放射和伴胸悶小時(shí)，于急癥入院。 尿 正常。腹壁反射、跖反射正常，肱二、三頭肌反射、橈骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射正常存在。脊柱: 無畸形，無叩壓痛，運(yùn)動(dòng)正常。叩診：呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線第五肋間，肝、腎區(qū)無叩痛，無移動(dòng)性濁音。 血管檢查: 橈動(dòng)脈: 脈率次分，脈律規(guī)整，血管壁中等硬度。心臟：望診: 心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)在左側(cè)第五肋間鎖骨中線上，無彌散性搏動(dòng)。肺臟: 望診: 兩側(cè)呼吸動(dòng)度相等，節(jié)律規(guī)整，肋間隙無增寬。鼻: 通氣良好，無分泌物，鼻竇無壓痛。淋巴結(jié): 全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。次子歲，年前曾患“嗜伊紅細(xì)胞增多癥”，現(xiàn)已痊愈。 月經(jīng)及婚育史：月經(jīng) 　 ，經(jīng)量中等，婚前有痛經(jīng)史。有吸煙（每日約支）和飲茶嗜好已年。肌肉骨骼系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)紅腫、運(yùn)動(dòng)障礙史，無骨折、脫臼、外傷史。消化系統(tǒng)：除此次惡心、嘔吐外，無反酸、噯氣、吞咽困難、腹脹、腹瀉及黑便史，無黃疸及皮膚瘙癢史。無外傷手術(shù)史。 既往史：平素身體健康。又自服“胃舒平”片和“去痛片”片，均無效。自以為是胃痛，口服“胃舒平”片，疼痛無緩解。錐體束征: 巴彬斯奇征（征）、戈登征（征）、奧本漢姆征（ 征）、霍夫曼征（征）腦膜刺激征：頸強(qiáng)直、凱爾尼格征(征)、布魯津斯基征（征）必要時(shí)作運(yùn)動(dòng)、感覺等及神經(jīng)系統(tǒng)其他特殊檢查 。脊柱: 活動(dòng)度，有無畸形（側(cè)凸、前凸、后凸），壓痛和叩擊痛等。生殖器: 根據(jù)病情需要作相應(yīng)檢查。聽診: 腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱、消失、金屬音），有無震水音和血管雜音等。脾臟:大小，質(zhì)地，表面，邊緣，移動(dòng)度，有無壓痛、摩擦感，脾臟明顯增大時(shí)以二線測(cè)量法表示。視診: 形狀（對(duì)稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運(yùn)動(dòng)、胃腸蠕動(dòng)波,有無皮疹、色素、條紋、疤痕、腹壁靜脈曲張（及其血流方向），疝和局部隆起（器官或包塊）的部位、大小、輪廓、腹部體毛。 右() 肋間 左() Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左鎖骨中線距前正中線 聽診: 心率，心律，心音的強(qiáng)弱，與強(qiáng)度的比較、有無心音分裂、額外心音、雜音（部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向以及與運(yùn)動(dòng)、體位和呼吸的關(guān)系；收縮期雜音強(qiáng)度用級(jí)分法，如描述級(jí)收縮期雜音，應(yīng)寫作“級(jí)收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度）和心包摩擦音等。聽診：呼吸音(性質(zhì)、強(qiáng)弱，異常呼吸音及其部位)，語音傳導(dǎo)(減低、增強(qiáng)、消失)、有無干濕性羅音和胸膜摩擦音等。胸部: 胸廓對(duì)稱,畸形,局部隆起或塌陷、壓痛，呼吸(頻率、節(jié)律、深度)，乳房(大小、乳頭，有無紅腫、壓痛、腫塊和分泌物)，胸壁有無皮下氣腫、靜脈曲張等?？谇? 氣味,有無張口呼吸，唇(畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著), 牙齒(齲齒、缺齒、義齒、殘根，斑釉齒)，牙齦(色澤、腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線),舌(形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫、偏斜),頰粘膜（ 發(fā)疹、出血點(diǎn)、潰瘍、色素沉著）。頭部及其器官: 頭顱：大小、形狀，有無腫塊、壓痛、瘢痕，頭發(fā)(量、色澤、分布)。神經(jīng)精神系統(tǒng): 有無頭痛、失眠或意識(shí)障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運(yùn)動(dòng)異常、性格改變、記憶力和智能減退等。泌尿系統(tǒng): 有無尿急、尿頻、尿痛、排尿不暢或淋瀝，尿色（洗肉水樣或醬油色），清濁度，水腫，腎毒性藥物應(yīng)用史，鉛、汞化學(xué)毒物接觸或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病傳播疾病史。二、入院病歷的格式內(nèi)容入 院 病 歷 姓名: 出生地: 性別: 職 業(yè): 年齡: 入院時(shí)間: 民族: 記錄時(shí)間: 婚姻: 病史陳述者:主 訴:現(xiàn)病史: 既往史: 內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史、系統(tǒng)回顧等。（二）入院病歷應(yīng)于患者入院后小時(shí)內(nèi)完成。腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性。叩鼓音，腸鳴音正常。腹稍膨隆，兩側(cè)對(duì)稱，未見胃腸蠕動(dòng)波，臍部無膨出。兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，呼吸較快，兩側(cè)語顫正常，無胸膜摩擦音。咽部充血，扁桃體Ⅰ176。鼻通氣良好，未見分泌物。雙側(cè)頜下可觸及個(gè)花生米大小的淋巴結(jié)，活動(dòng)度大，質(zhì)地軟，無觸痛。體 格 檢 查℃ 次分 次分 未測(cè) 體重發(fā)育中等，營養(yǎng)一般,神志清楚，精神不振，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)靈活。家族史: 父母健康，非近親婚配。未服用過魚肝油、鈣片及維生索膠丸。出生時(shí)體重 千克。出生后即接種乙肝疫苗，服過脊髓灰質(zhì)炎糖丸，個(gè)月時(shí)注射過麻疹疫苗，其他預(yù)防接種史不詳。既往史: 出生后前個(gè)月健康,未患過任何疾病。呼吸急促，喉中有痰鳴。 初步診斷: .子宮肌瘤惡性變? .繼發(fā)性貧血（中度） .原發(fā)性不孕癥 張（四）兒科入院記錄示例 入 院 記 錄姓名: 王 出生地: 山東省濟(jì)南市性別: 男 入院時(shí)間: ，：年齡: 歲 記錄時(shí)間: ，：民族: 漢族 病史陳述者: 患兒父母家長(zhǎng)姓名：王 聯(lián)系方式: 電話 主訴: 咳嗽天，發(fā)熱，氣喘天。三合診直腸、盆腔較空虛,與下腹部、盆腔包塊之間有一相當(dāng)?shù)拈g隙。脊柱、四肢無異常。下腹正中可觸及如個(gè)月妊娠子宮大的實(shí)質(zhì)包塊,上界位于臍下橫指,較妊娠子宮略硬,無明顯壓痛,左右有一定活動(dòng)度,但上下難以推動(dòng)。心前區(qū)無隆起,心尖搏動(dòng)在左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi),無震顫及心包摩擦感,心濁音界正常。口唇蒼白,牙齦、頰粘膜無出血,咽不充血,兩側(cè)扁桃體不腫大。皮膚粘膜無黃染、出血及皮疹。結(jié)婚年未孕，婚后～年去醫(yī)院看過“不孕癥”，未發(fā)現(xiàn)明顯異常,囑丈夫先檢查精液，未查。無冶游史。無外傷手術(shù)史，無輸血史及藥物過敏史。周前檢查發(fā)現(xiàn)下腹部包塊增大已如“個(gè)月妊娠子宮大”，門診以“子宮肌瘤惡性變、繼發(fā)性貧血”收入院?！珎€(gè)月后，經(jīng)血量明顯增多，頭～天經(jīng)常有來不及換紙而透濕衣褲的情況,經(jīng)期漸延長(zhǎng)為～天,但月經(jīng)周期未變。 腹部超：肝、膽、胰、脾未見明顯異常（醫(yī)院，檢查編號(hào)）。膝胸臥位直腸指診：肛周皮膚色澤正常，無膿血黏液等，未見肛裂及痔核，進(jìn)指后括約肌緊張度正常，無觸痛，進(jìn)指約于直腸－點(diǎn)位置可觸及質(zhì)硬腫塊，表面凹凸不平，活動(dòng)度差，腫塊上緣觸診不清，退指后指套有少許鮮血。外生殖器外觀無異常。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸動(dòng)度均等，雙肺未聞及干濕性啰音。全