【正文】 （三）表格病歷使用前須經(jīng)省地（巿）級(jí)病案質(zhì)量控制中心備案，審批后使用。查體，心率次分，律整，心尖第一心音減低。 電軸176。氏征、征、腦膜刺激征陰性。四肢: 無(wú)畸形，肌力、肌張力正常，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，運(yùn)動(dòng)自如。聽(tīng)診：腸鳴音正常，未聽(tīng)到血管雜音。 周?chē)苷? 無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)股動(dòng)脈槍擊音。觸診: 心尖搏動(dòng)位置與視診相同，無(wú)震顫及心包摩擦感。觸診: 胸骨無(wú)壓痛，兩側(cè)語(yǔ)顫無(wú)差別，無(wú)胸膜摩擦感?？谇? 口唇無(wú)紫紺，牙齦無(wú)出血及溢膿，伸舌居中，頰粘膜無(wú)出血點(diǎn)，咽部無(wú)充血，兩側(cè)扁桃體無(wú)腫大，懸雍垂居中，聲音無(wú)嘶啞。頭部及其器官:頭顱: 大小正常，無(wú)畸形，無(wú)異常隆起及壓痛，毛發(fā)分布均勻，兩鬢發(fā)白。家族史：父母均已病故，父于年前因患“高血壓并腦出血”病故；母于年前患“食管癌”，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)治療，年后因癌癥復(fù)發(fā)病故。歲結(jié)婚。不飲酒。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無(wú)頭痛、頭暈、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙史。泌尿系統(tǒng)：無(wú)尿急、尿頻、尿痛、血尿、乳糜尿，無(wú)夜尿增多及顏面水腫史。無(wú)輸血及藥物過(guò)敏史。無(wú)高血壓病史。于小時(shí)前送來(lái)我院急癥室。隨后用熱水袋局部熱敷，自覺(jué)疼痛稍有減輕。專(zhuān)科情況: 輔 助 檢 查 病 歷 摘 要簡(jiǎn)明扼要、高度概述病史要點(diǎn)、體格檢查和輔助檢查的重要陽(yáng)性和具有重要鑒別意義的陰性結(jié)果，字?jǐn)?shù)以不超過(guò)字為宜。四肢: 有無(wú)畸形,杵狀指（趾），靜脈曲張，骨折及關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼, 強(qiáng)直，水腫，肌肉制品萎縮，肌張力變化或肢體癱瘓等，記錄肌力。男性: 包皮，陰囊，睪丸，附睪，精索，有無(wú)發(fā)育畸形、鞘膜積液。肛門(mén)直腸:視病情需要檢查。腎臟: 大小、形狀、硬度、移動(dòng)度、有無(wú)壓痛。 觸診: 腹部緊張度，有無(wú)壓痛、反跳痛、液波震顫,腫塊(部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動(dòng)度、表面情況、搏動(dòng))。橈動(dòng)脈: 脈率，節(jié)律(規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短拙),奇脈和交替脈等，搏動(dòng)強(qiáng)度，動(dòng)脈壁彈性，緊張度。心:視診: 心前區(qū)隆起,心尖搏動(dòng)或心臟搏動(dòng)位置，范圍和強(qiáng)度。肺: 視診：呼吸運(yùn)動(dòng)（兩側(cè)對(duì)比），呼吸類(lèi)型，有無(wú)肋間隙增寬或變窄。咽（ 色澤、分泌物、反射、懸雍垂位置）, 扁桃體（大小、充血、分泌物、假膜），喉（發(fā)音清晰、嘶啞、喘鳴、失音）。眼: 眉毛(脫落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼瞼(水腫、運(yùn)動(dòng)、下垂)，眼球（凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)、斜視、震顫），結(jié)膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)，鞏膜（黃染）,角膜(云翳、白斑、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環(huán)),瞳孔(大小、形態(tài)、對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)、對(duì)光反射及調(diào)節(jié)與輻輳反射)。個(gè)人史：月經(jīng)史、婚育史：家族史:體 格 檢 查體溫()，脈搏（），呼吸()，血壓()，體重。造血系統(tǒng): 有無(wú)頭暈、乏力，皮膚或粘膜瘀點(diǎn)、紫癜、血腫，反復(fù)鼻出血，牙齦出血，骨骼痛，化學(xué)藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史等。系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng): 有無(wú)咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、發(fā)熱、盜汗、與肺結(jié)核患者密切接觸史等。（三）實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院病歷前的詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查, 應(yīng)在臨床帶教教師、指導(dǎo)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。輔 助 檢 查血常規(guī)： ， ， ， ， 。肛門(mén)無(wú)異常。腹軟，未觸及包塊，無(wú)壓痛及反跳痛。兩肺叩診音稍濁，均聞及散在的中小濕羅音，以肺底部為甚。腫大，無(wú)分泌物和偽膜，無(wú)聲音嘶啞，懸雍垂居中。雙側(cè)耳廓無(wú)畸形,外耳道未見(jiàn)異常及分泌物，聽(tīng)力正常。腋下及腹股溝等淺表淋巴結(jié)未觸及。急性病容，面部潮紅，呼吸急促，鼻翼輕度扇動(dòng)，口周無(wú)發(fā)紺。無(wú)遺傳病史?；純簜€(gè)月會(huì)翻身，個(gè)月出牙，個(gè)月會(huì)坐，個(gè)月會(huì)爬，個(gè)月會(huì)站，歲個(gè)月能獨(dú)立行走。生后第天出現(xiàn)黃疸，天后消退。無(wú)外傷及手術(shù)史。個(gè)月后經(jīng)常受涼后發(fā)熱咳嗽。無(wú)異物吸人及突然嗆咳史，無(wú)嘔吐及腹瀉?，F(xiàn)病史: 患兒于入院前天，夜間睡眠受涼，晨起流清水樣鼻涕，輕微咳嗽，不愿進(jìn)食。附件區(qū)未捫及異常。腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性。無(wú)移動(dòng)性濁音。心率次分,律整,二尖瓣及肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聽(tīng)到吹風(fēng)樣收縮期雜音,不傳導(dǎo), 。頸部柔軟,無(wú)頸靜脈怒張,氣管居中,甲狀腺不腫大。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。家族史：父母健在。月經(jīng)婚育史：月經(jīng) ，中等量，無(wú)血塊，經(jīng)期頭兩天有輕度下腹部墜脹痛。個(gè)人史: 生于本地，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史。既往史：平素身體狀況良好,無(wú)出血性疾病及貧血史。年前曾去泰安市醫(yī)院檢查,發(fā)現(xiàn)有拳頭大的“子宮肌瘤”，建議手術(shù)治療，因結(jié)婚年未育故不同意。 纖維結(jié)腸鏡：進(jìn)鏡達(dá)回盲部，回盲瓣及闌尾開(kāi)口未見(jiàn)異常，退鏡，距肛門(mén)直腸見(jiàn)一腫物，占據(jù)管腔，表面糜爛，潰瘍形成，取，質(zhì)脆，余結(jié)腸粘膜光滑，血管紋理清晰（醫(yī)院，檢查編號(hào)） 病理： （直腸）腺癌（醫(yī)院，檢查編號(hào)）。輔 助 檢 查 血：： ，：(醫(yī)院，檢查編號(hào))。腹壁反射、膝腱反射正常存在，巴氏征、腦膜刺激征陰性。心前區(qū)無(wú)隆起，心界不大，心率次分，律規(guī)整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫、充血及蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。歲結(jié)婚，育有子，配偶及孩子均體健。無(wú)手術(shù)外傷史。入我院就診，行腸鏡并病理檢查示：“直腸腺癌”， 今為進(jìn)一步診治以“直腸癌”收入院。右肺下動(dòng)脈干橫徑，心影大小正常。脊柱、四肢無(wú)畸形，運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，無(wú)杵狀指、趾，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下呈凹陷性水腫。肝肋緣下，劍突下，質(zhì)韌，邊緣鈍，輕度觸痛；脾未觸及。心前區(qū)無(wú)隆起，劍突下可見(jiàn)心尖搏動(dòng)，范圍較彌散。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，節(jié)律規(guī)則。外耳道無(wú)膿性分泌物。全身皮膚粘膜未見(jiàn)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。家族史：父于年病故，死因不明。吸煙年，每天支左右；年已戒煙。既往史：平素身體較差。右肺下動(dòng)脈干橫徑，心影大小正常。但出院后，日常生活不能完全自理。年前開(kāi)始，咳嗽及咯白色泡沫痰終年不停，心慌、氣急逐漸加重，且無(wú)明顯季節(jié)性。 初步診斷： 醫(yī)師簽名：三、入院記錄示例 (一） 內(nèi)科入院記錄示例入 院 記 錄 姓名：林 出生地：濟(jì)南市長(zhǎng)清區(qū)性別: 男 職業(yè): 退休工人年齡: 歲 入院時(shí)間: ，民族: 漢族 記錄時(shí)間: ，婚姻: 已婚 病史陳述者: 患者本人主訴: 反復(fù)咳嗽、咯痰年，伴心慌、氣急年，加重半月。有些疾病一時(shí)難以明確診斷，可用主要癥狀或體征的原因待診或待查作為臨時(shí)診斷，如發(fā)熱原因待查、腹瀉原因待查、血尿原因待查等，并應(yīng)在其下注明可能性較大的疾病名稱(chēng)，如“發(fā)熱原因待查，腸結(jié)核？”（十）醫(yī)師簽名由書(shū)寫(xiě)入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名。書(shū)寫(xiě)診斷時(shí)，病名要規(guī)范，書(shū)寫(xiě)要標(biāo)準(zhǔn)。我省實(shí)行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)制度，執(zhí)行衛(wèi)生廳《轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查互認(rèn)有關(guān)問(wèn)題的通知的通知》（魯衛(wèi)醫(yī)字[]號(hào)）。專(zhuān)科情況應(yīng)全面，詳細(xì)記錄與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性體征。.記錄準(zhǔn)確，用詞不能模棱兩可。．必要時(shí)檢查記錄肛門(mén)直腸、外生殖器。（六）體格檢查體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。、對(duì)患者提供的診斷、手術(shù)名稱(chēng)、過(guò)敏藥物需加引號(hào)（“”）。、凡與本次疾病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。急性起病、短時(shí)間內(nèi)入院時(shí), 主訴時(shí)限應(yīng)以小時(shí)、分鐘計(jì)算。一些無(wú)癥狀（或體征）的臨床實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)影像檢查異常結(jié)果也可作為主訴，如查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音天；發(fā)現(xiàn)血糖升高個(gè)月。（二）主訴：．主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 第三章 入院記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式 第一節(jié) 入院記錄的內(nèi)容要求及書(shū)寫(xiě)格式入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。初步診斷：同前 診療意見(jiàn)：住院治療。心率次分，心律仍絕對(duì)不整，兩肺底濕羅音減少。.開(kāi)病假證明天，日后復(fù)診。.青霉素萬(wàn)單位 天（青霉素皮試陰性后注射）。初步診斷: 風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全心房顫動(dòng)心功能Ⅲ級(jí)（分級(jí)）診療意見(jiàn): .心電圖。脈搏短絀，次分。腫大，無(wú)膿栓。無(wú)高血壓、氣管炎等病史。二、門(mén)（急）診病歷格式 (一) 門(mén)(急)診病歷首頁(yè)[門(mén)(急)診手冊(cè)封面]格式患者姓名 性別 出生 年 月 日 民族 職業(yè) 婚姻工作單位或住址藥物過(guò)敏史(二) 門(mén)（急）診初診病歷記錄格式就診時(shí)間、科別主訴：現(xiàn)病史：既往史：體格檢查: 陽(yáng)性體征、必要的陰性體征輔助檢查結(jié)果：診斷：診療意見(jiàn)： 醫(yī)師簽名：（三）門(mén)（急）診復(fù)診病歷記錄格式就診時(shí)間、科別主訴：病史：體格檢查:必要的體格檢查輔助檢查結(jié)果：診斷：診療意見(jiàn)： 醫(yī)師簽名：三、門(mén)（急）診病歷示例(一) 門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（門(mén)診手冊(cè)封面）示例: 姓名: 王 性別: 男 出生日期年月日 民族: 漢 職業(yè): 工人 婚姻: 已婚 工作單位或住址: 泰安絲綢廠，泰安市文化路號(hào)藥物過(guò)敏史: 無(wú)(二) 門(mén)(急)診初診病歷示例： 內(nèi)科 勞累后心慌氣短年，尿少，水腫天。.門(mén)（急）診患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后小時(shí)內(nèi)歸入門(mén)(急)診病歷。④診斷: 無(wú)變化者可寫(xiě)“同前”或不寫(xiě)，有改變者應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)診斷。①主訴及簡(jiǎn)要病史：對(duì)同專(zhuān)業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷,可在主訴的位置寫(xiě)“病史同前”。⑥診斷或初步診斷：如暫不能明確，可在疾病名稱(chēng)后標(biāo)注“？”⑦治療意見(jiàn):包括進(jìn)一步檢查措施或建議，輔助檢查結(jié)果；所用藥品(藥品名稱(chēng)、劑量、用法等)；出具的診斷證明書(shū)等其它醫(yī)療證明情況；向患者交待的注意事項(xiàng)(生活、飲食注意事項(xiàng)，休息方式與期限，用藥方法及療程，預(yù)約下次門(mén)診日期，隨訪要求等)。②主訴: 扼要記錄患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。.門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。. 增加了打印病歷的內(nèi)容及要求。上述二種剖宮產(chǎn)的病歷不用書(shū)寫(xiě)產(chǎn)程記錄、分娩記錄，有手術(shù)記錄即可，但手術(shù)記錄中必須包含產(chǎn)程記錄中相關(guān)胎兒、胎盤(pán)情況的記錄。()增加并明確規(guī)定了“輸血（血液制品）治療知情同意書(shū)”、“病危（重）通知書(shū)”的具體內(nèi)容。即在實(shí)施手術(shù)前、麻醉前、輸血（血液制品）前、特殊檢查（特殊治療）前及患者病危（病重）時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患方說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并簽署書(shū)面知情同意書(shū)。.手術(shù)記錄中增加了手術(shù)指導(dǎo)者欄目；明確要求手術(shù)者只能有一人；手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)記錄必須有手術(shù)者簽名（包括外請(qǐng)專(zhuān)家手術(shù)時(shí)）。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。() 診斷明確者可以不寫(xiě)鑒別診斷。() 對(duì)入院時(shí)診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補(bǔ)充診斷的內(nèi)容，并在患者出院時(shí)據(jù)實(shí)填寫(xiě)病案首頁(yè)上的確診時(shí)間、入院診斷、出院診斷等。() 體格檢查中的肛門(mén)直腸、外生殖器不作必查項(xiàng)目，根據(jù)患者情況必要時(shí)檢查并記錄。急診留觀記錄可記錄在門(mén)（急）診病歷上，也可建立留觀病歷。二、病歷格式和內(nèi)容方面的不同.“住院志”更名為“入院記錄”、“住院病歷”（俗稱(chēng)大病歷）更名為“入院病歷”。住院病歷、門(mén)(急)診病歷均使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆，取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標(biāo)“取消”字樣并簽名。、打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第五節(jié) 打印病歷內(nèi)容及要求、打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如文檔、文檔等）。. 對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。. 病歷中各種記錄單眉欄填寫(xiě)齊全（姓名、病歷號(hào)等），標(biāo)注頁(yè)碼，排序正確。病程記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容超過(guò)半行的,醫(yī)師簽名在下一行。. 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。. 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。（六）規(guī)范 規(guī)范就是按照法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等對(duì)病歷的規(guī)定、要求書(shū)寫(xiě)病歷。對(duì)于疾病的診斷，也要求盡量準(zhǔn)確。（二) 真實(shí) 真實(shí)是醫(yī)師詢(xún)問(wèn)病史、檢查病人后，對(duì)病人陳述的病史和檢查到的有意義的體征的分析結(jié)果在病歷上的體現(xiàn)。這個(gè)字就是病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則。、知情同意書(shū)：包括手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)等，、醫(yī)囑單：分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。（二）按時(shí)間分為運(yùn)行病歷和出院病歷?！币愿叨蓉?fù)責(zé)的敬業(yè)精神、以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真寫(xiě)好病歷。一份病歷寫(xiě)得好與不好，一看是否“規(guī)范”，二看“內(nèi)涵質(zhì)量”。 (九)體現(xiàn)了醫(yī)療的發(fā)展史病歷揭示了一定歷史背景下醫(yī)療發(fā)展情況，并提供某些社會(huì)及政治方面的必需資料，如某種傳染病的大爆發(fā)、天花病的消滅等。．對(duì)一些病人，病歷是判斷其行為能力的一個(gè)重要證據(jù)。(七)在法律證據(jù)方面．病