【正文】 歷的基本屬性決定了它在發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)所起的原始證據(jù)作用，它是解決醫(yī)療爭(zhēng)議、判斷法律責(zé)任等事項(xiàng)不可缺少的法律依據(jù)。通過病歷的積累，研究疾病的發(fā)生發(fā)展過程，找出某些疾病的預(yù)防措施，減少發(fā)病率，從而達(dá)到保障人民身體健康的目的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)是群體參與性，沒有準(zhǔn)確明了的記錄、詳實(shí)的臨床檢查結(jié)果及處理方法，其他醫(yī)務(wù)人員很難參與診治。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，病歷是相關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的憑據(jù)。第二，病理切片、線片等不能歸入病案保存，存入病案的只能是報(bào)告單。病歷和病案為兩個(gè)不同的概念。 二〇一〇年七月十三日主題詞：醫(yī)政 病歷 規(guī)范 通知抄 送：衛(wèi)生部，山東大學(xué)，省醫(yī)科院。山東省衛(wèi)生廳辦公室 年月日印發(fā)校 對(duì)：譚成森 打 印：?jiǎn)? 琳 共印份目 錄第一章 病歷書寫基本要求 第一節(jié) 病歷、病案的概念 第二節(jié) 病歷的價(jià)值及書寫意義 第三節(jié) 病歷的分類及組成 第四節(jié) 病歷書原則及基本要求 第五節(jié) 打印病歷內(nèi)容及要求 第六節(jié) 病歷書寫規(guī)范與既往要求不同之處 第二章 門（急）診病歷書寫要求及格式 第三章 入院記錄書寫要求及格式 第一節(jié) 入院記錄的內(nèi)容要求及書寫格式 附一 入院病歷（俗稱大病歷）書寫要求及格式 附二 表格式入院記錄書寫要求及格式 第二節(jié) 再次或多次入院記錄書寫要求及格式 第三節(jié) 小時(shí)內(nèi)入出院記錄書寫要求及格式 第四節(jié) 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄書寫要求及格式 第四章 病程記錄書寫要求及格式 第一節(jié) 首次病程記錄書寫要求及格式 第二節(jié) 日常病程記錄書寫要求及格式 第三節(jié) 上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫要求及格式 第四節(jié) 疑難病例討論記錄書寫要求及格式 第五節(jié) 交（接）班記錄書寫要求及格式 第六節(jié) 轉(zhuǎn)科記錄書寫要求及格式 第七節(jié) 階段小結(jié)書寫要求及格式 第八節(jié) 搶救記錄書寫要求及格式 第九節(jié) 有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求及格式 第十節(jié) 會(huì)診記錄書寫要求及格式 第十一節(jié) 術(shù)前小結(jié)書寫要求及格式 第十二節(jié) 術(shù)前討論記錄書寫要求及格式 第十三節(jié) 手術(shù)記錄書寫要求及格式 第十四節(jié) 術(shù)后首次病程記錄書寫要求及格式 第十五節(jié) 麻醉術(shù)前訪視記錄書寫要求及格式 第十六節(jié) 麻醉記錄書寫格式及要求 第十七節(jié) 手術(shù)安全核查記錄書寫要求及格式 第十八節(jié) 手術(shù)清點(diǎn)記錄書寫要求及格式 第十九節(jié) 麻醉術(shù)后訪視記錄 第二十節(jié) 出院記錄書寫要求及格式 第二十一節(jié) 死亡記錄書寫要求及格式 第二十二節(jié) 死亡病例討論記錄書寫要求及格式 第二十三節(jié) 病重（病危）患者護(hù)理記錄書寫要求及格式 第五章 知情同意書 第一節(jié) 概述 第二節(jié) 知情同意書履行的主體 第三節(jié) 知情同意書的種類和內(nèi)容 第四節(jié) 知情同意書示例 第六章 處方、醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單及體溫單書寫要求及格式 第一節(jié) 處方書寫要求及格式 第二節(jié) 醫(yī)囑書寫要求及格式 第三節(jié) 輔助檢查報(bào)告單書寫與格式 第四節(jié) 體溫單書寫要求及格式………………………………………… ……………..第七章 住院病案首頁書寫要求及格式 第八章 ?？撇v書寫重點(diǎn)要求 第一節(jié) 內(nèi)科病歷書寫重點(diǎn)要求 第二節(jié) 外科病歷書寫重點(diǎn)要求 第三節(jié) 婦產(chǎn)科病歷書寫的重點(diǎn)要求 第九章 病案（病歷）管理與質(zhì)量控制 第一節(jié) 概述 第二節(jié) 病案（病歷）管理相關(guān)規(guī)章制度 第三節(jié) 住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 第一節(jié) 病歷、病案的概念《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[]號(hào))第一條明確規(guī)定：“病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷”。目前大家公認(rèn)的概念是: 從病歷資料建立之時(shí)起到整理歸檔之前稱為病歷。因此，不是所有醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料都是病歷（病案）資料。(一)對(duì)病人而言 病歷記錄病人疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸的全過程，是病人個(gè)人的健康檔案，涉及病人的健康狀況、民事權(quán)利、個(gè)人隱私等。(四)在教學(xué)方面 一份內(nèi)容完整的病歷能夠系統(tǒng)地反映出某個(gè)病例的全貌，是臨床教學(xué)中極具生動(dòng)性的教材，它的示教意義有時(shí)會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出教科書或直接檢查病人。（六）在醫(yī)院管理方面 病歷是醫(yī)院管理中重要的信息資料，反映了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療活動(dòng)的比值等，是檢查和監(jiān)督醫(yī)院工作進(jìn)行科學(xué)管理的可靠依據(jù)；是制定各種計(jì)劃、進(jìn)行行政管理、醫(yī)療管理的決策參考。．為處理意外傷害類事件，鑒定傷者受傷程度及身體恢復(fù)情況，提供不可缺少的證據(jù)。如是否患有精神病等。 二、病歷書寫意義從病歷的作用和價(jià)值可以看出，書寫病歷是臨床實(shí)踐中一項(xiàng)十分重要的工作。它涉及到書寫者的方方面面，如：工作態(tài)度、責(zé)任心、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)水平、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、書面表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識(shí)、對(duì)有關(guān)病歷書寫的規(guī)章制度的理解執(zhí)行情況等。第三節(jié) 病歷的分類及組成病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。二、病歷的組成（一）門（急）診病歷的組成、病歷首頁（手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。、體溫單、輔助檢查報(bào)告單：包括檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告、病理報(bào)告等各種檢查報(bào)告單。(一) 客觀 客觀就是病人所患疾病實(shí)實(shí)在在存在的、不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象，是病人身上所反映出來的內(nèi)容。對(duì)病人陳述的病史、癥狀和自己檢查到的體征，通過醫(yī)師的分析和綜合判斷，用醫(yī)學(xué)術(shù)語和醫(yī)學(xué)理論表達(dá)出來，恰當(dāng)?shù)貙?duì)號(hào)入座，從而使醫(yī)師書寫的病歷能夠真實(shí)地再現(xiàn)病人的疾病發(fā)生、發(fā)展和演變的全過程。（四）及時(shí) 及時(shí)指醫(yī)務(wù)人員必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)病歷內(nèi)容的書寫。二、病歷書寫的基本要求. 病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由符合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。. 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。. 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 未超過半行的,醫(yī)師簽名在同一行。每一內(nèi)容從起始頁標(biāo)注頁碼，如入院記錄第、.......頁，病程記錄第、......頁等?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。、打印病歷應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第六節(jié) 病歷書寫規(guī)范與既往要求不同之處一、病歷書寫基本要求方面的不同．病歷書寫的原則增加了“規(guī)范”二字。過敏藥物、上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷及簽名不要求用紅色筆書寫，門(急)診病歷不能使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。“手術(shù)護(hù)理記錄”更名為“手術(shù)清點(diǎn)記錄”。.擴(kuò)大了病程記錄的范圍。() 入院記錄中的輔助檢查應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果。入院記錄上不要求有“修正診斷”、“補(bǔ)充診斷”、“最后診斷”等。.縮短了日常病程記錄書寫間隔時(shí)間，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少天記錄一次。外院醫(yī)師會(huì)診者需注明會(huì)診醫(yī)師所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。一臺(tái)手術(shù)需由多個(gè)科室、多名手術(shù)者完成時(shí)，由手術(shù)者分別書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書寫。 () 明確了知情同意書上醫(yī)方、患方的簽名資格和順序。.規(guī)范了產(chǎn)科病歷的書寫格式和內(nèi)容。③入院后先試產(chǎn)，后行剖宮產(chǎn)時(shí)：先按經(jīng)陰道分娩者書寫相關(guān)病歷內(nèi)容，確定行剖宮產(chǎn)后按①、②二種形式之一書寫。第二章 門(急)診病歷書寫要求及格式一、 門(急)診病歷的書寫要求.門（急）診病歷內(nèi)容包括：門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。.門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。③現(xiàn)病史: 確切記錄患者此次就診的主要病史,要重點(diǎn)突出（包括本次患病的起病日期時(shí)間、主要癥狀、他院診治情況及療效等）。須向患者或家屬交待的病情及有關(guān)注意事項(xiàng)應(yīng)記錄在病歷上或者簽署知情同意書?，F(xiàn)病史重點(diǎn)記錄上次就診后的病情變化情況、藥物使用情況及其治療效果，有無藥物反應(yīng)，有否新的癥狀出現(xiàn)等。⑤治療處理意見及醫(yī)師簽名：同初診病歷記錄。.法定傳染病，應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。年來經(jīng)常在勞累后出現(xiàn)心慌氣短，休息后可好轉(zhuǎn)，伴有頭暈乏力，易感冒?！?，次分，次分。坐位頸靜脈充盈。肝大右肋下，質(zhì)韌、光滑、邊鈍，脾未觸及。.血，肝功，腎功，血生化。.地高辛 天。 李 (三) 門診復(fù)診病歷示例, ： 內(nèi)科病史同前。肝大右肋下，雙下肢Ⅰ176。 王四、急診留觀記錄急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、小時(shí)內(nèi)入出院記錄、小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。．主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，簡(jiǎn)明精練，一般不超過個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷。．主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，一般不超過個(gè)。（三）現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。、與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既往史既往史是指患者過去的健康和疾病情況。、手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病做何手術(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果，外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。、與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)的查體項(xiàng)目要重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目應(yīng)充分記錄。如不可描述為“心濁音界擴(kuò)大不明顯”、“肝脾觸及不滿意”等。（八）輔助檢查 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。凡被列入全省臨床檢驗(yàn)“一單通”名單的臨床實(shí)驗(yàn)室被認(rèn)可專業(yè)的檢驗(yàn)項(xiàng)目報(bào)告，未超出該檢驗(yàn)項(xiàng)目周期性變化規(guī)律所允許的時(shí)間，在不影響正常診斷治療，檢驗(yàn)單據(jù)或復(fù)印件又能隨同病歷保存的情況下，全省各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)其予以認(rèn)可，檢驗(yàn)報(bào)告復(fù)印件可存入病歷作為診療依據(jù)，病歷評(píng)價(jià)和質(zhì)控不得將其列為缺陷病歷。（九）初步診斷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。書寫全面，選擇好第一診斷，分清主次，順序排列，一般是主要的、急性的、原發(fā)的、本科的疾病寫在前面，次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的疾病寫在后面；并發(fā)癥列于有關(guān)疾病之后，伴發(fā)癥排列在最后。二、入院記錄書寫格式 入院記錄姓名: 出生地: 性別: 職業(yè): 年齡: 入院時(shí)間: 民族: 記錄時(shí)間:婚姻: 病史陳述者: 主訴:現(xiàn)病史:既往史:個(gè)人史:月經(jīng)及婚育史:家族史:體 格 檢 查、（根據(jù)?？菩枰们橛涗浬砀呒绑w重等情況）?，F(xiàn)病史: 患者自年起，無明顯誘因的出現(xiàn)咳嗽、咯痰，白色泡沫樣痰，每年多在秋末冬初時(shí)發(fā)作～次，每次發(fā)作持續(xù)～天，經(jīng)“紅霉素”、“咳必清”等藥治療可好轉(zhuǎn)。有時(shí)伴有發(fā)熱，多在℃左右，不伴有盜汗，每日痰量～，急性加重時(shí)痰量可增至左右，呈黃色膿性痰，并出現(xiàn)雙下肢水腫，日常生活明顯受限。半月前受涼后，上述癥狀再次加重，咯黃色膿性痰，不易咯出，并出現(xiàn)呼吸困難，口唇發(fā)紺，食欲差伴有輕度惡心，無嘔吐、腹瀉，尿量減少。 影像學(xué)診斷：慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性肺源性心臟病表現(xiàn)。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腦”、“流腮”等傳染病。無飲酒嗜好。母于年因“肺氣腫”病故。頭顱無畸形?？诖桨l(fā)紺，伸舌居中，扁桃體無腫大，咽部充血。觸診未觸及胸膜摩擦感及握雪感，語音震顫對(duì)稱。未觸及細(xì)震顫。移動(dòng)性濁音（一）。腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征未引出。 初步診斷: 慢性阻塞性肺病急性發(fā)作慢性肺源性心臟病心功能失代償期 李 （二）外科入院記錄示例入 院 記 錄姓名： 王 出生地：省市性別： 女 職業(yè)： 工人年齡： 歲 入院時(shí)間：， : 民族： 漢族 記錄時(shí)間：， : 婚姻： 已婚 病史陳述者：患者本人主訴：大便習(xí)慣改變半年，大便帶血月。患者自發(fā)病以來神志清，精神可，飲食、睡眠可，小便正常，體重減輕約。無藥物、食物過敏史及輸血史，預(yù)防接種史不詳。 家族史：父母健在，無兄弟姐妹，家族中無類似病史及遺傳病史。耳鼻未見畸形，口唇無紫紺，扁桃體無腫大及化膿。腹部見專