中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范doc-wenkub
2022-08-15 19:28:16 本頁面
【正文】 在患者去手術(shù)室的時間格內(nèi)。體溫單已填寫“手術(shù)”，卻因故暫停手術(shù)者，可在“手術(shù)”下畫一豎線(占兩格)下面用紅筆填“?！奔纯?。如在本頁當(dāng)中跨越月或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。各眉欄項目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰、整齊、不漏項，均使用正楷字體書寫。第一節(jié) 體溫單書寫要求及格式體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。4．住院天數(shù)：自人院當(dāng)日開始計數(shù)為第1日，連續(xù)寫至出院。(二)在體溫單4(]～42℃之問的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)人、出院、死亡等項目。(三)體溫單34℃以下各欄目，用黑色或藍(lán)黑色筆填寫。(六)每小格為0“0”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。 1 5：00測試1次。如患者體溫在38C以下者，23：00和3：00酌情免試。，在體溫標(biāo)志外畫一紅圈。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色水筆畫斜線構(gòu)成圖像。(四)大便的記錄：00測試體溫時詢問患者24小時內(nèi)大便次數(shù)，并用黑色或藍(lán)黑色水筆填寫。結(jié)合l臨床酌情處理。(五)血壓、體重的記錄血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量并記錄，每周至少1次。入院時或住院期間因病情不能測體重時．分別用“平車”或“臥床”表示。集尿方法不限。(2)單位；毫升(ml)。3．修改：體溫單已填寫“手術(shù)”，卻因故暫停手術(shù)者．可在“手術(shù)”下畫一豎線(占兩格)下面用紅筆填“停”即可。如“8時30分”。采取的中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。3．用藍(lán)黑、碳索墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。6．度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。3．如E級護(hù)師檢查后修改。且一頁記錄單修改不得超過兩處。(3)出量；包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。、脈搏、呼吸、血壓等生命體征．記錄時間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每4小時記錄1次，其中體溫若無特殊變化時至少每日測量4次。四、病重(病危)患者護(hù)理記錄單格式及示例第四節(jié) 護(hù)理日夜交接班報告書寫要求及格式護(hù)士日夜班工作交接班報告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護(hù)士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。2．眉欄項目包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、人院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡、一級護(hù)理等病人數(shù)。(2)人科(人院、轉(zhuǎn)入)、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。(4)右側(cè)欄內(nèi)各班填寫要求：描述病情變化及施護(hù)措施要突出中醫(yī)特色，語言簡練正文首短空兩格，病人與病人之間宅1～2行。③當(dāng)日手術(shù)患者應(yīng)報告：去手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、自手術(shù)室回來時問、患者生命體征、一般情況、清醒時間、主要治療、傷口有無滲血、各種引流情況、是否自行排尿捧氣以及延續(xù)的治療等。⑥病情變化的患者：應(yīng)報告生命體征、主要病情變化、臨床表現(xiàn)活脈情況、二便情況、處理治療情況、施護(hù)要點、下一班次護(hù)理觀察要點和后續(xù)治療等⑦次日手術(shù)的患者：應(yīng)報告術(shù)前準(zhǔn)備情況、情志變化情況、術(shù)前用藥、交代下一班次觀察要點及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備情況等。如情緒或行為異常、跌倒、捧傷等不良事件等。 評估 當(dāng)前主要癥狀、臨床表現(xiàn)、既往史及藥物過敏史。 禁忌證瘡瘍膿腫迅速擴散者不宜濕敷。 取合理體
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