【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 練，一般不超過(guò)個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷。．主訴一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果代替。但在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院的目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療（如化療、放療）者，可用病名，如白血病年，入院第次化療。一些無(wú)癥狀（或體征）的臨床實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)影像檢查異常結(jié)果也可作為主訴，如查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音天；發(fā)現(xiàn)血糖升高個(gè)月。．主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，一般不超過(guò)個(gè)。例如“發(fā)熱天, 皮疹天”。 在描述時(shí)間時(shí)，要盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含糊不清的概念。急性起病、短時(shí)間內(nèi)入院時(shí), 主訴時(shí)限應(yīng)以小時(shí)、分鐘計(jì)算。（三）現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。、與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。書寫現(xiàn)病史時(shí)應(yīng)注意：、現(xiàn)病史描寫的內(nèi)容要與主訴一致。、書寫應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變情況。、凡與本次疾病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。（四）既往史既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。書寫既往史時(shí)應(yīng)注意：．與本次疾病無(wú)緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。、對(duì)患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過(guò)敏藥物需加引號(hào)（“”）。、手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病做何手術(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果，外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等。、食物或藥物過(guò)敏史應(yīng)寫明過(guò)敏原名稱、發(fā)生時(shí)間、程度等。（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史、家族史.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物（用量及年限）等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少詢問(wèn)記錄三代家庭成員，可劃家系圖譜表示。（六）體格檢查體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。書寫體格檢查應(yīng)注意： . 應(yīng)全面查體，不能遺漏上述內(nèi)容。心界及某些陽(yáng)性體征（如肝脾大、明顯的腹部包塊等）必要時(shí)用圖表示。．必要時(shí)檢查記錄肛門直腸、外生殖器。、與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)的查體項(xiàng)目要重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目應(yīng)充分記錄。、體檢中不能用病名或癥狀學(xué)名詞來(lái)代替體征的描述。如不可在體檢中寫“胸骨后進(jìn)食時(shí)疼痛明顯”、等。.記錄準(zhǔn)確，用詞不能模棱兩可。如不可描述為“心濁音界擴(kuò)大不明顯”、“肝脾觸及不滿意”等。（七）?？魄闆r 專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。外科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等專科需寫?？魄闆r，主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征，體格檢查中相應(yīng)項(xiàng)目不必書寫，只寫“見?？魄闆r”。?？魄闆r應(yīng)全面，詳細(xì)記錄與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性體征。（八）輔助檢查 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查編號(hào)。輔助檢查包括血、尿、糞和其他檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目，如線、磁共振、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)鏡、血管造影、放射性核素等特殊檢查。我省實(shí)行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)制度，執(zhí)行衛(wèi)生廳《轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查互認(rèn)有關(guān)問(wèn)題的通知的通知》（魯衛(wèi)醫(yī)字[]號(hào)）。凡被列入全省臨床檢驗(yàn)“一單通”名單的臨床實(shí)驗(yàn)室被認(rèn)可專業(yè)的檢驗(yàn)項(xiàng)目報(bào)告，未超出該檢驗(yàn)項(xiàng)目周期性變化規(guī)律所允許的時(shí)間，在不影響正常診斷治療，檢驗(yàn)單據(jù)或復(fù)印件又能隨同病歷保存的情況下，全省各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)其予以認(rèn)可，檢驗(yàn)報(bào)告復(fù)印件可存入病歷作為診療依據(jù)，病歷評(píng)價(jià)和質(zhì)控不得將其列為缺陷病歷。對(duì)于影像學(xué)檢查，凡拍攝部位正確、影片質(zhì)量可靠、達(dá)到診斷要求的線片以及、核醫(yī)學(xué)成像（、），患者病情穩(wěn)定未出現(xiàn)異常變化的不應(yīng)重新拍片，可根據(jù)該影像學(xué)資料作出診斷結(jié)論，存入病歷。（九）初步診斷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。書寫診斷時(shí)，病名要規(guī)范，書寫要標(biāo)準(zhǔn)。書寫全面，選擇好第一診斷，分清主次，順序排列，一般是主要的、急性的、原發(fā)的、本科的疾病寫在前面，次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的疾病寫在后面；并發(fā)癥列于有關(guān)疾病之后，伴發(fā)癥排列在最后。不要遺漏不常見的疾病和其他疾病的診斷。診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。有些疾病一時(shí)難以明確診斷，可用主要癥狀或體征的原因待診或待查作為臨時(shí)診斷，如發(fā)熱原因待查、腹瀉原因待查、血尿原因待查等，并應(yīng)在其下注明可能性較大的疾病名稱，如“發(fā)熱原因待查，腸結(jié)核？”（十）醫(yī)師簽名由書寫入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名。二、入院記錄書寫格式 入院記錄姓名: 出生地: 性別: 職業(yè): 年齡: 入院時(shí)間: 民族: 記錄時(shí)間:婚姻: 病史陳述者: 主訴:現(xiàn)病史:既往史:個(gè)人史:月經(jīng)及婚育史:家族史:體 格 檢 查、（根據(jù)?？菩枰们橛涗浬砀呒绑w重等情況）。一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門（必要時(shí)檢查），外生殖器（必要時(shí)檢查），脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。專科檢查:輔 助 檢 查檢查日期、檢查項(xiàng)目、結(jié)果（檢查醫(yī)院、檢查編號(hào)）。 初步診斷： 醫(yī)師簽名：三、入院記錄示例 (一） 內(nèi)科入院記錄示例入 院 記 錄 姓名：林 出生地：濟(jì)南市長(zhǎng)清區(qū)性別: 男 職業(yè): 退休工人年齡: 歲 入院時(shí)間: ，民族: 漢族 記錄時(shí)間: ，婚姻: 已婚 病史陳述者: 患者本人主訴: 反復(fù)咳嗽、咯痰年，伴心慌、氣急年，加重半月?，F(xiàn)病史: 患者自年起，無(wú)明顯誘因的出現(xiàn)咳嗽、咯痰，白色泡沫樣痰，每年多在秋末冬初時(shí)發(fā)作～次，每次發(fā)作持續(xù)～天，經(jīng)“紅霉素”、“咳必清”等藥治療可好轉(zhuǎn)。年以來(lái)，咳嗽、咯痰反復(fù)發(fā)作并逐漸加重，每年持續(xù)個(gè)月以上，早晚尤劇，每日痰量約～，為白色泡沫樣，咳嗽、咳痰加重時(shí)伴有心慌和活動(dòng)勞累后氣短，日常生活尚可自理。多次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“慢性支氣管炎”、“肺氣腫”，經(jīng)常不規(guī)律服用止咳、祛痰、平喘藥，效果尚可。年前開始，咳嗽及咯白色泡沫痰終年不停，心慌、氣急逐漸加重，且無(wú)明顯季節(jié)性。有時(shí)伴有發(fā)熱，多在℃左右，不伴有盜汗，每日痰量～，急性加重時(shí)痰量可增至左右，呈黃色膿性痰，并出現(xiàn)雙下肢水腫，日常生活明顯受限。曾在本市醫(yī)院住院次，均診斷為“慢性支氣管炎”、“肺氣腫”、“肺心病”。經(jīng)“青霉素”、“氨茶堿”、“氨苯喋啶”等藥物治療，上述癥狀好轉(zhuǎn)，水腫消退。但出院后，日常生活不能完全自理。半月前受涼后，上述癥狀再次加重，咯黃色膿性痰，不易咯出，并出現(xiàn)呼吸困難，口唇發(fā)紺，食欲差伴有輕度惡心，無(wú)嘔吐、腹瀉，尿量減少。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)“青霉素”、“消咳喘”等藥治療（具體劑量不詳），病情未見好轉(zhuǎn)，遂來(lái)我院就診，門診檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞,中性。線胸片：兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多。右肺下動(dòng)脈干橫徑，心影大小正常。 影像學(xué)診斷：慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性肺源性心臟病表現(xiàn)。門診以“慢性阻塞性肺病急性發(fā)作”、“肺心病”收入院。本次發(fā)病以來(lái)，精神差、飲食不佳，睡眠欠佳，小便量減少，體重?zé)o明顯變化。既往史：平素身體較差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腦”、“流腮”等傳染病。否認(rèn)高血壓、冠心病和糖尿病史，無(wú)重大外傷及手術(shù)史，無(wú)輸血史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史： 生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史。吸煙年，每天支左右；年已戒煙。無(wú)飲酒嗜好。車間工人，無(wú)工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史?；橛罚簹q結(jié)婚，育有子女，家人均身體健康。家族史：父于年病故，死因不明。母于年因“肺氣腫”病故。否認(rèn)家族中有傳染病及遺傳傾向的疾病。體 格 檢 查℃ 次分 次分 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神煩躁，取半臥位，呼吸困難，查體欠合作。全身皮膚粘膜未見黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形。眼瞼無(wú)水腫，球結(jié)膜輕度水腫，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。鼻無(wú)畸形，通氣良好。外耳道無(wú)膿性分泌物?？诖桨l(fā)紺，伸舌居中，扁桃體無(wú)腫大，咽部充血。頸部活動(dòng)自如，無(wú)頸靜脈怒張，氣管居中。桶狀胸，肋間隙增寬，吸氣時(shí)呈“三凹征”。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)則。觸診未觸及胸膜摩擦感及握雪感，語(yǔ)音震顫對(duì)稱。叩診呈過(guò)清音。聽診雙肺呼吸音減弱，呼氣音延長(zhǎng)，雙上肺可聞及大量干性羅音，雙肺底可聞及細(xì)濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，劍突下可見心尖搏動(dòng)，范圍較彌散。未觸及細(xì)震顫。心界叩不出，心率次分，律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛。肝肋緣下，劍突下，質(zhì)韌，邊緣鈍，輕度觸痛；脾未觸及。移動(dòng)性濁音（一）。腸鳴音正常。肛門、直腸、外生殖器未查。脊柱、四肢無(wú)畸形，運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，無(wú)杵狀指、趾，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下呈凹陷性水腫。腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征未引出。輔 助 檢 查 血常規(guī)：白細(xì)胞,中性,紅細(xì)胞，血紅蛋白，血小板。 線胸片： 兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多。右肺下動(dòng)脈干橫徑，心影大小正常。 初步診斷: 慢性阻塞性肺病急性發(fā)作慢性肺源性心臟病心功能失代償期 李 （二）外科入院記錄示例入 院 記 錄姓名： 王 出生地：省市性別： 女 職業(yè)： 工人年齡： 歲 入院時(shí)間：， : 民族： 漢族 記錄時(shí)間：， : 婚姻： 已婚 病史陳述者：患者本人主訴：大便習(xí)慣改變半年，大便帶血月。現(xiàn)病史：患者半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，次日，以軟便和稀便交替出現(xiàn)，排便不盡感，未診治；后患者大便出現(xiàn)變扁變細(xì)，便前肛門有下墜感；近月來(lái)出現(xiàn)大便帶血，為鮮血，附著于大便表面，并伴有少量黏液。無(wú)惡心、嘔吐、泛酸、噯氣；無(wú)腹痛、腹脹；無(wú)頭暈、乏力、心慌；無(wú)尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿等癥狀。入我院就診，行腸鏡并病理檢查示：“直腸腺癌”， 今為進(jìn)一步診治以“直腸癌”收入院。患者自發(fā)病以來(lái)神志清，精神可，飲食、睡眠可，小便正常，體重減輕約。既往史：無(wú)乙肝、結(jié)核等傳染病史及其密切接觸史。無(wú)高血壓、糖尿病及冠心病病史。無(wú)手術(shù)外傷史。無(wú)藥物、食物過(guò)敏史及輸血史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)外地久居史，無(wú)疫區(qū)長(zhǎng)期居住史，生活規(guī)律，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)冶游史，無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)規(guī)律， ，量中等，無(wú)痛經(jīng)。歲結(jié)婚，育有子，配偶及孩子均體健。 家族史：父母健在，無(wú)兄弟姐妹，家族中無(wú)類似病史及遺傳病史。體 格 檢 查 ℃ 次分 次分 中年女性，神志清楚，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，頸部、鎖骨上、腹股溝等淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫、充血及蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻未見畸形，口唇無(wú)紫紺，扁桃體無(wú)腫大及化膿。頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)頸靜脈怒張。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸動(dòng)度均等，雙肺未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界不大，心率次分，律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部見?？魄闆r。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)正常。外生殖器外觀無(wú)異常。腹壁反射、膝腱反射正常存在，巴氏征、腦膜刺激征陰性。?？魄闆r：腹部平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹軟，腹部無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，征陰性,腹部未觸及明顯包塊。腹部叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，震水音陰性，腸鳴音－次分，未聞及血管雜音。膝胸臥位直腸指診：肛周皮膚色澤正常，無(wú)膿血黏液等，未見肛裂及痔核，進(jìn)指后括約肌緊張度正常，無(wú)觸痛，進(jìn)指約于直腸－點(diǎn)位置可觸及質(zhì)硬腫塊，表面凹凸不平，活動(dòng)度差，腫塊上緣觸診不清，退指后指套有少許鮮血。輔 助 檢 查 血：： ，：(醫(yī)院，檢查編號(hào))。 大便常規(guī)： 黃色軟便，潛血：＋＋＋（醫(yī)院，檢查編號(hào)）。 腫瘤標(biāo)志物：：；－：（醫(yī)院，檢查編號(hào)）。 腹部超：肝、膽、胰、脾未見明顯異常（醫(yī)院，檢查編號(hào)）。 纖維結(jié)腸