【正文】 、......頁等。. 各種輔助檢查報告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項。在收到患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后小時內(nèi)歸入病歷。. 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第五節(jié) 打印病歷內(nèi)容及要求、打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如文檔、文檔等）。、打印病歷應(yīng)當按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。、醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。、打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第六節(jié) 病歷書寫規(guī)范與既往要求不同之處一、病歷書寫基本要求方面的不同．病歷書寫的原則增加了“規(guī)范”二字。即由“病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整”改為“病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范”。．規(guī)定了書寫病歷的用筆顏色。住院病歷、門(急)診病歷均使用藍黑墨水、碳素墨水筆，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆，取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標“取消”字樣并簽名。過敏藥物、上級醫(yī)師修改補充病歷及簽名不要求用紅色筆書寫，門(急)診病歷不能使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。．病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用小時制記錄，不再使用、記錄方式，急危重患者的病歷、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘。如年月日下午點分，書寫為：或；年月日上午點分，書寫為：或。二、病歷格式和內(nèi)容方面的不同.“住院志”更名為“入院記錄”、“住院病歷”（俗稱大病歷）更名為“入院病歷”?！笆中g(shù)護理記錄”更名為“手術(shù)清點記錄”。.新增了“有創(chuàng)診療操作記錄”、“麻醉術(shù)前訪視記錄”、“手術(shù)安全核查記錄”、“麻醉術(shù)后訪視記錄”、“輸血治療知情同意書”、“病危（重）通知書”等病歷內(nèi)容。.明確了急診患者留院觀察期間需書寫急診留觀記錄。急診留觀記錄可記錄在門（急）診病歷上，也可建立留觀病歷。.擴大了病程記錄的范圍。病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄。．入院記錄與以往不同之處() 細化了入院記錄中的現(xiàn)病史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史的具體書寫內(nèi)容。() 體格檢查中的肛門直腸、外生殖器不作必查項目，根據(jù)患者情況必要時檢查并記錄。() 入院記錄中的輔助檢查應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果。在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，除寫明該機構(gòu)名稱外，還需寫明檢查編號。按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳的相關(guān)文件要求，實行輔助檢查結(jié)果互認。() 對入院時診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補充診斷的內(nèi)容，并在患者出院時據(jù)實填寫病案首頁上的確診時間、入院診斷、出院診斷等。入院記錄上不要求有“修正診斷”、“補充診斷”、“最后診斷”等。.首次病程記錄以往不同之處：() 細化了首次病程記錄中病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃的內(nèi)容。() 增加了“擬診討論”名詞。() 診斷明確者可以不寫鑒別診斷。.縮短了日常病程記錄書寫間隔時間，對病情穩(wěn)定的患者，至少天記錄一次。.介入診療按有創(chuàng)診療操作記錄，不要求按手術(shù)書寫記錄。.明確了會診及會診記錄完成的時間。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。外院醫(yī)師會診者需注明會診醫(yī)師所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱。.所有的病例討論記錄（疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄）需有記錄者和主持人雙方簽名。.術(shù)前小結(jié)中增加了術(shù)前手術(shù)者查看患者的相關(guān)情況記錄。.手術(shù)記錄中增加了手術(shù)指導(dǎo)者欄目；明確要求手術(shù)者只能有一人；手術(shù)同意書、手術(shù)記錄必須有手術(shù)者簽名（包括外請專家手術(shù)時）。一臺手術(shù)需由多個科室、多名手術(shù)者完成時，由手術(shù)者分別書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書寫。.取消了一般患者護理記錄，只對病重（病危）患者書寫“病重（病危）患者護理記錄”。. 知情同意書與以往不同之處() 規(guī)定了簽署書面知情同意書的醫(yī)療活動范圍和告知內(nèi)容。即在實施手術(shù)前、麻醉前、輸血（血液制品）前、特殊檢查（特殊治療）前及患者病危（病重）時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患方說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并簽署書面知情同意書。 () 明確了知情同意書上醫(yī)方、患方的簽名資格和順序。患方不僅簽名，而且需簽署意見。手術(shù)同意書由經(jīng)治醫(yī)師和手術(shù)者簽名。()增加并明確規(guī)定了“輸血（血液制品）治療知情同意書”、“病危（重）通知書”的具體內(nèi)容。.規(guī)范了產(chǎn)科病歷的書寫格式和內(nèi)容。()對經(jīng)陰道分娩者：需有入院記錄、產(chǎn)前觀察表（產(chǎn)婦有、無情況均需填寫）、產(chǎn)程記錄、分娩記錄、產(chǎn)后記錄、出院記錄、經(jīng)陰道分娩同意書等。()對于行剖宮產(chǎn)者①若為指征明確的剖宮產(chǎn)（包括社會因素、無并發(fā)癥者），不需書寫術(shù)前討論記錄，其他按一般手術(shù)病歷要求書寫住院病歷；②對有其他疾病或并發(fā)癥等的剖宮產(chǎn)，按手術(shù)病歷要求書寫，需書寫術(shù)前討論記錄。上述二種剖宮產(chǎn)的病歷不用書寫產(chǎn)程記錄、分娩記錄，有手術(shù)記錄即可，但手術(shù)記錄中必須包含產(chǎn)程記錄中相關(guān)胎兒、胎盤情況的記錄。③入院后先試產(chǎn)，后行剖宮產(chǎn)時：先按經(jīng)陰道分娩者書寫相關(guān)病歷內(nèi)容，確定行剖宮產(chǎn)后按①、②二種形式之一書寫。()對行引產(chǎn)者：按一般住院病歷格式及內(nèi)容書寫。包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、引產(chǎn)觀察記錄、知情同意書、出院記錄等。. 增加了打印病歷的內(nèi)容及要求。第二章 門(急)診病歷書寫要求及格式一、 門(急)診病歷的書寫要求.門（急）診病歷內(nèi)容包括：門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。()門（急）診病歷首頁：包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。()門(急)診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。.門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。.門（急）診病歷應(yīng)標注頁碼。門（急）診病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。.門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。()初診病歷記錄：書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。①時間：按小時制記錄,急危重癥患者記錄到分鐘。②主訴: 扼要記錄患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。③現(xiàn)病史: 確切記錄患者此次就診的主要病史,要重點突出（包括本次患病的起病日期時間、主要癥狀、他院診治情況及療效等）。④既往史:簡要敘述與本次疾病有關(guān)的病史。⑤體格檢查:重點記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。⑥診斷或初步診斷：如暫不能明確，可在疾病名稱后標注“？”⑦治療意見:包括進一步檢查措施或建議，輔助檢查結(jié)果；所用藥品(藥品名稱、劑量、用法等)；出具的診斷證明書等其它醫(yī)療證明情況；向患者交待的注意事項(生活、飲食注意事項，休息方式與期限，用藥方法及療程，預(yù)約下次門診日期，隨訪要求等)。須向患者或家屬交待的病情及有關(guān)注意事項應(yīng)記錄在病歷上或者簽署知情同意書。對需做手術(shù)、特殊檢查（治療）的患者，應(yīng)在手術(shù)、特殊檢查（治療）前請患者及家屬知情同意后在病歷上注明意見(或填寫有關(guān)知情同意書)并簽名，如“同意手術(shù)治療”或“選擇保守治療，拒絕手術(shù)治療”等⑧醫(yī)師簽名。()復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。①主訴及簡要病史：對同專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷,可在主訴的位置寫“病史同前”?，F(xiàn)病史重點記錄上次就診后的病情變化情況、藥物使用情況及其治療效果，有無藥物反應(yīng)，有否新的癥狀出現(xiàn)等。②體格檢查: 重點檢查上次所發(fā)現(xiàn)的陽性體征及其變化情況，并記錄新發(fā)現(xiàn)的體征。③輔助檢查結(jié)果: 對上次做的輔助檢查報告結(jié)果加以記錄。④診斷: 無變化者可寫“同前”或不寫，有改變者應(yīng)重新書寫診斷。⑤治療處理意見及醫(yī)師簽名：同初診病歷記錄。.患者每次就診均應(yīng)書寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求；隨診、復(fù)診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。.門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后小時內(nèi)歸入門(急)診病歷。.法定傳染病，應(yīng)注明疫情報告情況。.門診患者如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出門診會診，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫(yī)師的事項、上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。二、門（急）診病歷格式 (一) 門(急)診病歷首頁[門(急)診手冊封面]格式患者姓名 性別 出生 年 月 日 民族 職業(yè) 婚姻工作單位或住址藥物過敏史(二) 門（急）診初診病歷記錄格式就診時間、科別主訴：現(xiàn)病史：既往史：體格檢查: 陽性體征、必要的陰性體征輔助檢查結(jié)果：診斷：診療意見： 醫(yī)師簽名：（三）門（急）診復(fù)診病歷記錄格式就診時間、科別主訴：病史：體格檢查:必要的體格檢查輔助檢查結(jié)果：診斷：診療意見： 醫(yī)師簽名：三、門（急）診病歷示例(一) 門（急）診病歷首頁（門診手冊封面）示例: 姓名: 王 性別: 男 出生日期年月日 民族: 漢 職業(yè): 工人 婚姻: 已婚 工作單位或住址: 泰安絲綢廠，泰安市文化路號藥物過敏史: 無(二) 門(急)診初診病歷示例： 內(nèi)科 勞累后心慌氣短年，尿少，水腫天。年來經(jīng)常在勞累后出現(xiàn)心慌氣短，休息后可好轉(zhuǎn)，伴有頭暈乏力，易感冒。天前受涼后咽痛，持續(xù)低熱，呼吸困難，需高枕臥位，并有下肢水腫，尿少等。曾按“感冒”治療無效，未用過洋地黃類藥物。無高血壓、氣管炎等病史。℃，次分，次分。呼吸急促，口唇輕度紫紺。咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ176。腫大，無膿栓。坐位頸靜脈充盈。兩肺底有少量細小水泡音。心界向左擴大，心率次分，心律絕對不整， ＞ ，分裂，心尖部有收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)，有雷鳴樣舒張中晚期雜音。脈搏短絀，次分。肝大右肋下，質(zhì)韌、光滑、邊鈍，脾未觸及。雙下肢Ⅱ176。凹陷性水腫，無杵狀指(趾)。初步診斷: 風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全心房顫動心功能Ⅲ級（分級）診療意見: .心電圖。.血，肝功，腎功，血生化。.住院（患者拒絕，已向其家屬說明病情并請患者簽字）。.西地蘭葡萄糖，靜脈緩慢注射(推分鐘）。.青霉素萬單位 天（青霉素皮試陰性后注射）。.地高辛 天。.雙氫克尿噻 天。氯化鉀 天。.開病假證明天，日后復(fù)診。 李 (三) 門診復(fù)診病歷示例, ： 內(nèi)科病史同前。經(jīng)上述治療后，自覺癥狀減輕，尿量增多，下肢水腫減輕，仍不能平臥，出汗多，乏力，厭食。一般情況同前。心率次分，心律仍絕對不整，兩肺底濕羅音減少。肝大右肋下，雙下肢Ⅰ176。凹陷性水腫。血 ，：：心房顫動， ＞，提示低鉀。初步診斷：同前 診療意見：住院治療。 王四、急診留觀記錄急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 第三章 入院記錄書寫要求及格式 第一節(jié) 入院記錄的內(nèi)容要求及書寫格式入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、小時內(nèi)入出院記錄、小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后小時內(nèi)完成；小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后小時內(nèi)完成，小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后小時內(nèi)完成。一、入院記錄的內(nèi)容要求（一）患者一般情況：患者一般情況包括姓名、性別、年齡（實足年齡）、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間（急危重癥患者應(yīng)記錄到分鐘）、記錄時間、病史陳述者。（二）主訴：．主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。．主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，簡明精