中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范-文庫吧
2025-07-03 19:28 本頁面
【正文】 色或藍(lán)黑色水筆填寫。人院當(dāng)日即填寫?！?”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛門。結(jié)合l臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。4．灌腸1次后大便1次，應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1／E，大便2次2／E，無大便寫O／E。11／E表示自行排便1次灌腸后又排便1次。(五)血壓、體重的記錄血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量并記錄，每周至少1次。人院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測試血壓1次，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。入院時或住院期間因病情不能測體重時．分別用“平車”或“臥床”表示。(六)出人量的記錄1．總出量：包括24小時的尿量、痰量、引流量、嘔吐量等。(1)記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一個24小時總出量記錄在相應(yīng)日期(后一個24小時的起時欄)欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。“*”為小便失禁。集尿方法不限。(2)單位：毫升(ml)。2．總?cè)肆浚喊?4小時口服的各種食物和飲料、鼻飼、腸管輸注的營養(yǎng)液、靜脈輸注的各種藥物等。(1)記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一個24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期(后一個24小時的起時欄)欄內(nèi)，每隔24小肘填寫1次。(2)單位；毫升(ml)。三、體溫單格式實(shí)例(見附件1)說明：1．增加：①床號；②其他欄增加一行。2．刪除：華氏溫度。在體溫單40～42℃之間刪除“請假”、“轉(zhuǎn)出”。3．修改：體溫單已填寫“手術(shù)”，卻因故暫停手術(shù)者．可在“手術(shù)”下畫一豎線(占兩格)下面用紅筆填“?！奔纯伞?．手術(shù)后天數(shù)，第一次手術(shù)1天后又做第二次手術(shù)應(yīng)書寫l(2)，樣本中記錄為1／(2)。5．在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式頂格填寫“人院”、“分娩”，“轉(zhuǎn)入”、“出院”、“死亡”等項(xiàng)目，縱式畫一豎線(占兩小格)再寫時間。按24小時制，精確到分鐘。如“8時30分”。6．體溫單中入院第一天填寫體重。第二節(jié) 病重(病危)患者護(hù)理記錄書寫要求及格式病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間采取的中西醫(yī)護(hù)理措施的護(hù)理過程的客觀記錄。記錄原則．為病情變化隨時記錄采取的中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。一、重病(病危)患者護(hù)理記錄書寫要求1．病重(病危)患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2．病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。3．用藍(lán)黑、碳索墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4．因搶救急危重癥，未能及時記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時間及補(bǔ)記時間。5．在同一時間內(nèi)記錄完成后，在簽名欄內(nèi)最后一仃護(hù)士簽全名。未注冊護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能獨(dú)立簽名，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)聞機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改后作為分母簽名，例：老師（注冊護(hù)士）/學(xué)生（未注冊護(hù)士）。6．度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位。7．病歷書寫一律采用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制，十位制記錄，個位數(shù)時前面加0。二、病重（病危）患者護(hù)理記錄修改方法1．如本人書寫時發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在錯誤處用藍(lán)黑鋼筆畫兩條橫線(修改符號)繼續(xù)書寫。2．如本人書寫后發(fā)現(xiàn)錯誤，則在錯誤處用藍(lán)黑水筆畫兩條橫線(修改符號)后，在錯誤處上方書寫修改字詞，修改處下方標(biāo)明時間。3．如E級護(hù)師檢查后修改。應(yīng)由上級護(hù)師用紅筆在修改處畫兩條橫線(修改符號)，修改處上方書寫修改字詞．修改處下方標(biāo)明日期、時間183
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