中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范-文庫吧
2025-07-03 19:28 本頁面
【正文】 色或藍黑色水筆填寫。人院當日即填寫。“*”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛門。結合l臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內。4．灌腸1次后大便1次，應在當日大便次數(shù)欄內寫1／E，大便2次2／E，無大便寫O／E。11／E表示自行排便1次灌腸后又排便1次。(五)血壓、體重的記錄血壓、體重應當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并記錄，每周至少1次。人院當天應有血壓、體重的記錄。手術當日應在術前常規(guī)測試血壓1次，并記錄于體溫單相應欄內。如為下肢血壓應當標注。入院時或住院期間因病情不能測體重時．分別用“平車”或“臥床”表示。(六)出人量的記錄1．總出量：包括24小時的尿量、痰量、引流量、嘔吐量等。(1)記錄頻次：應當將前一個24小時總出量記錄在相應日期(后一個24小時的起時欄)欄內，每隔24小時填寫1次?！?”為小便失禁。集尿方法不限。(2)單位：毫升(ml)。2．總人量：包括24小時口服的各種食物和飲料、鼻飼、腸管輸注的營養(yǎng)液、靜脈輸注的各種藥物等。(1)記錄頻次：應當將前一個24小時總入量記錄在相應日期(后一個24小時的起時欄)欄內，每隔24小肘填寫1次。(2)單位；毫升(ml)。三、體溫單格式實例(見附件1)說明：1．增加：①床號；②其他欄增加一行。2．刪除：華氏溫度。在體溫單40～42℃之間刪除“請假”、“轉出”。3．修改：體溫單已填寫“手術”，卻因故暫停手術者．可在“手術”下畫一豎線(占兩格)下面用紅筆填“?！奔纯?。4．手術后天數(shù)，第一次手術1天后又做第二次手術應書寫l(2)，樣本中記錄為1／(2)。5．在體溫單40～42℃之間的相應格內用紅色筆縱式頂格填寫“人院”、“分娩”，“轉入”、“出院”、“死亡”等項目，縱式畫一豎線(占兩小格)再寫時間。按24小時制，精確到分鐘。如“8時30分”。6．體溫單中入院第一天填寫體重。第二節(jié) 病重(病危)患者護理記錄書寫要求及格式病重(病危)患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間采取的中西醫(yī)護理措施的護理過程的客觀記錄。記錄原則．為病情變化隨時記錄采取的中醫(yī)護理措施應當體現(xiàn)辨證施護。一、重病(病危)患者護理記錄書寫要求1．病重(病危)患者護理記錄內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。2．病重(病危)患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。3．用藍黑、碳索墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。4．因搶救急危重癥，未能及時記錄的，當班護士應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并注明搶救完成時間及補記時間。5．在同一時間內記錄完成后，在簽名欄內最后一仃護士簽全名。未注冊護士、實習學生不能獨立簽名，應當經(jīng)過在本醫(yī)聞機構合法執(zhí)業(yè)的護士審閱、修改后作為分母簽名，例：老師（注冊護士）/學生（未注冊護士）。6．度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。7．病歷書寫一律采用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制，十位制記錄，個位數(shù)時前面加0。二、病重（病危）患者護理記錄修改方法1．如本人書寫時發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在錯誤處用藍黑鋼筆畫兩條橫線(修改符號)繼續(xù)書寫。2．如本人書寫后發(fā)現(xiàn)錯誤，則在錯誤處用藍黑水筆畫兩條橫線(修改符號)后，在錯誤處上方書寫修改字詞，修改處下方標明時間。3．如E級護師檢查后修改。應由上級護師用紅筆在修改處畫兩條橫線(修改符號)，修改處上方書寫修改字詞．修改處下方標明日期、時間183
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